Стенокардия напряжения I степени, гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий)

На основании этих видимых изменений системе кровообращения, учитывая анамнез жизни и болезни больной, можно предположить, что это ишемическая болезнь сердца.

На основании жалоб больной (боли в области сердца снимаются приемом нитроглицерина!) можно предположить, что у нее стенокардия. Т.к. это заболевание носит прогрессирующий характер, что ясно из анамнеза заболевания – это стенокардия напряжения. Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе, при подъеме на 2 ой этаж, поэтому можно предположить, что это II функциональный класс стенокардии напряжения. Наличие одышки после небольшой физической нагрузки (подъем на 1–2 этаж), ходьбе на 200–300 м, наличие признаков гипоксии органов большого круга кровообращения, умеренное ограничение трудоспособности (быстрая утомляемость) говорят о недостаточности кровообращения I степени.

На основании жалоб на изжогу и периодически возникающую одышку, а так же хронический гастрит в анамнезе жизни, предполагаем о том, что данная патология имеет место у больной и в настоящее время.

Исходя из вышеперечисленного можно поставить следующий предварительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, II функциональный класс, нарушение кровообращения I степени, гипертоническая болезнь III стадии, степень риска 4. Хронический гастрит.

План дополнительных методов обследования больной:

Лабораторные исследования:

ОАК

Биохимический анализ крови

ОАМ

Рентгенография органов грудной клетки.

Функциональные исследования органов:

ЭКГ – оценка состояния коронарного кровообращения, выявление ишемии сердца;

ЭХОдопплерокардиография – с определением объема полостей сердца, ударного и минутного объемов;

Велоэргометрия – показания: неясный болевой синдрома, определение толерантности больной к физической нагрузке (определение функционального класса);

УЗИ внутренних органов;

4. Консультация узких специалистов: окулиста и невропатолога.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови:

Гемоглобин 140 г./л

Эритроциты 4,5x10¹²/л

Цветной показатель 0,94

СОЭ 7 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 4,4х10 /л

Ретикулоциты 0,9%

Заключение: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается

Анализ крови на сахар: 4,5 ммоль/л

Заключение: патологических отклонений не выявлено

Общий клинический анализ мочи:

Количество: 90 мл

Плотность: 1007 мг/л

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: 2–3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 2–4 кл. в поле зрения

Слизь: –

Соли: оксалаты

Заключение: В общем анализе мочи снижена плотность, что может быть связано с приемом диуретиков, других патологических отклонений не выявлено

Биохимический анализ крови:

Билирубин общий: 13,4 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Β-липоротеиды: 7,2

Натрий сыворотки: 137 ммоль/л

Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л

Мочевина: 5,3 ммоль/л

К – 3,7

Na – 136

Тимоловая проба: 2,5 Ед

Формоловая проба: отр

АлАТ: 0,19 мкмоль/л

АсАТ: 0,19 мкмоль/л

Заключение: В биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено.

ЭКГ:

Описание: Синусовый ритм, ЧСС 60 в’, R1>R2>R3 – левограмма, депрессия сегмента ST на 1–2 мм в I, II, AVL, V–V, высокий и широкий Т.

Заключение: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде.