Митральная комиссуротомия правосторонним доступом

Нептьюн и Бейли в 1954 г. предложили для производства митральной комиссуротомии применять правосторонний доступ через межпредсердную перегородку. Положение больного на спине с небольшим валиком под правым боком. Грудную полость вскрывают справа в IV межреберье разрезом от грудины до передней подмышечной линии. В случае надобности пересекают хрящ выше- или нижележащего ребра. Перикард вскрывают Г-образным разрезом, одно колено которого тянется спереди вдоль диафрагмального нерва, а второе поворачивает от нижнего конца продольного разреза влево. После вскрытия перикарда становится видной передняя и наружная поверхности правого предсердия, устья верхней и нижней полых вен и просвечивающие через заднюю стенку перикарда правые легочные вены.

От устья верхней полой вены по продолжению ее заднего края книзу и несколько кзади тянется валик, прощупываемый в виде плотного шнура, который является межпредсердной бороздой, заполненной эпикардиальным жиром. На верхний и нижний концы этого валика накладывают держалки на атравматической игле, прошивающие всю его толщу. Нити этих держалок в последующем используют для зашивания раны предсердия. Затем прочной нитью на атравматической игле накладывают кисетный шов вокруг взятой на держалки части валика. Концы кисетного шва берут в турникет. По ходу валика рассекают эпикард и при помощи препаровальной лопаточки сначала тупо расслаивают жир, заполняющий межпредсердную борозду, а затем продолжают расслоение самой межпредсердной перегородки, один слой которой, отходящий кпереди, является стенкой правого предсердия, а другой, отходящий кзади,— стенкой левого предсердия.

Расслоение продолжают до тех пор, пока в межпредсердной перегородке не образуется канал глубиной 1,5—2 см, куда свободно может пройти указательный палец. Для облегчения последующего гемостаза через обе стенки расслоенной перегородки накладывают П-образный шов (рис. 93,2). Затем прокалывают скальпелем заднюю стенку канала внутри П-образного шва, проникая таким образом в полость левого предсердия. Через образовавшееся отверстие сразу же в полость левого предсердия вводят левый указательный палец, которым производят обычное обследование и затем комиссуротомию. Если пальцевая комиссуротомия невозможна из-за плотности комиссур, то в полость левого предсердия дополнительно вводят комиссуротом, которым под контролем пальца и рассекают комиссуру.

После производства комиссуротомии палец выводят из предсердия, одновременно стягивая кисетный шов. Завязывают наложенный ранее П-образный шов, чем выворачиваются обе губы раны стенки предсердия. На рану предсердия накладывают непрерывный обвивной шов с использованием одной из нитей держалок, после чего кисетный шов удаляют. Перикард и рану грудной стенки зашивают обычным способом.

Правосторонний доступ для митральной комиссуротомии технически несколько труднее, чем левосторонний, однако он значительно расширяет возможности этой операции, уменьшая ее опасность при наличии некоторых осложнений основного заболевания. Эта операция показана:

1) при повторных операциях на митральном клапане, когда первая операция производилась левосторонним доступом;

2) при одновременной операции на митральном и трикуспидальном клапанах, а также при вне-сердечных нарушениях справа, требующих оперативного вмешательства одновременно с митральной комиссуротомией;

3) при тромбах в ушке или левом предсердии или при тромботической облитерации ушка левого предсердия.