Техника митральной комиссуротомии левосторонним чрезжелудочковым доступом

Положение больного на правом боку или на спине с валиком под левым боком. Грудную полость вскрывают переднебоковым разрезом в V межреберье с пересечением хряща V ребра. Производят достаточное расширение раны с тем, чтобы была доступна верхушка сердца. Перикард вскрывают широким продольным разрезом спереди от диафрагмального нерва на протяжении от легочной артерии до верхушки сердца. Наружное обследование сердца производят так же, как и при чреспредсердном доступе. Затем производят обследование митрального клапана пальцем, введенным через ушко. После этого палец из предсердия удаляют и на основание утка накладывают эластический зажим. На стенке левого желудочка выбирают участок, содержащий меньше сосудов, для проведения через него дилятатора. Этот участок расположен в 2—3 см от верхушки и в 2 см влево от нисходящей ветви коронарной артерии. Вокруг намеченного места прокола стенки желудочка накладывают кисетный шов из трех стежков. Концы шва закрепляют в турникет и в дальнейшем легкое затягивание его предупреждает кровотечение. В центре участка, ограниченного кисетным швом, производят прокол стенки желудочка узким скальпелем и в рану сразу же вводится двулопастной расширитель типа Дюбо. Затем указательный палец правой руки вновь вводят через ушко в левое предсердие и подводят к предсердно-желудочковому отверстию. Левой рукой продвигают дилятатор глубже навстречу пальцу, находящемуся у предсердно-желудочкового отверстия, и под контролем пальца вводят головку инструмента в это отверстие, располагая его так, чтобы бранши были направлены точно на комиссуры. Сильным сжатием левой рукой рукоятки дилятатора разводят его бранши и производят комиссуротомию.

Комиссуротомию производят одномоментно на заранее отрегулированную ширину разведения бранш. При этом расщепляются обе комиссуры. Пальцем, находящимся в предсердии, определяют эффективность расширения митрального отверстия. Дилятатор извлекают из полости желудочка, при этом кровотечение из раны желудочка предупреждается стягиванием кисетного шва.

Затем извлекают из предсердия и палец, на основание ушка накладывают эластический зажим. На рану желудочка накладывают 2—3 шелковых шва, после чего кисетный шов удаляют. Ушко обрабатывают обычным способом с помощью двух круговых лигатур.

Опыт показал, что комиссуротомия чрезжелудочковым доступом является наиболее надежной и безопасной. Применение этого метода освобождает от необходимости пользоваться комиссуротомами, которые небезопасны и нередко служат причиной послеоперационной недостаточности клапана.

Надобность в применении дилятатора чрезжелудочковым доступом может возникнуть и в случаях, когда не может быть использовано левое ушко либо вследствие большого тромбоза ушка и предсердия, либо при повторных операциях по поводу митрального стеноза.