Коррекция обмена веществ в период операции

Больным диабетом, компенсируемым диетой, при необходимости доставки энергии и жидкости в последующие дни назначаются растворы не глюкозы, а только фруктозы, сорбитола или ксилитола.

Больным диабетом, хорошо компенсируемым сульфаниламидами, в день операции в начале наркоза вводят 1,0 г толбутамида в 500 мл инфузионного раствора фруктозы 50 на протяжении 30—60 мин. В течение дня операции назначают по меньшей мере еще 75 г углеводов (Fahndrich с соавт., Schmitt, Daweke). Толбутамид растворяют только в нейтральных растворах (инфузионные растворы фруктозы или глюкозы, электролитный инфузионный раствор 153), так как иначе может выпадать осадок (Fahdrich с соавт.). При более резком послеоперационном повышении уровня сахара в крови назначается вторая инфузия толбутамида в послеобеденные часы. При необходимости в эти часы можно ввести инсулин.

В этой связи следовало бы указать на опасность гипогликемии вследствие изменений фармакокинетики производных сульфонилмочевины, обусловленных медикаментозной интерференцией, а также печеночной и почечной недостаточностью (Berger, Spring, Constam, SteingaB, Werner; табл. 3).

Таблица 3. Влияние других лекарственных веществ на фармакокинетику производных сульфонилмочевины

Больным, получающим инсулин, до обеда в день накануне операции вводится обычная доза инсулина. Вечером и ночью больной получает половину дозы инсулина и немного подслащенного чая. Во время операции вводят половину дозы инсулина, а при более высокой дозировке инсулина — 2/3 дневной дозы (Forsham, Jackson). Инсулин вводят подкожно или внутривенно в составе инфузионных растворов. Потеря инсулина в инфузионной системе, имеющая практическое значение, наблюдается при очень длительной экспозиции, большом отношении поверхности объема инфузионного раствора и небольшой концентрации инсулина. Добавлением протеина плазмы или человеческого альбумина (1 или 2 мг/дл) удается в значительной мере предотвратить адсорбционные потери (Suess, Froesch). В качестве донатора энергии и жидкости, как правило, используется инфузионный раствор фруктозы 50, а при больших количествах инсулина также вводится инфузионный раствор глюкозы 50.

Кратковременная инфузия плазмозамещающих растворов на полисахаридной основе для борьбы с шоком или для улучшения микроциркуляции не оказывает существенного влияния на обмен веществ (Hierholzer с соавт.). Однако при поляриметрическом определении могут быть ложные результаты высокого содержания сахара в моче вследствие ренального выведения их. После введения декстрана точно определить сахар крови оригинальным ортотолуидиновым методом нельзя, для этого требуется модифицировать исследование посредством декстрогенса.

Без сомнения можно применять консервированную кровь, а также электролитные растворы без глюкозы.

Сахар крови определяют при любой тактике ведения больного диабетом перед операцией, в течение длительных операций и после их окончания. При необходимости его определяют часто. Мочу исследуют на сахар и кетоновые тела. Больного диабетом нужно по возможности оперировать задолго до обеда и в начале недели (лучший лабораторный контроль!).

Непосредственную опасность во время операции представляет не гипергликемия, а, прежде всего нераспознанная гипогликемия.

О гипогликемии нужно думать при замедленном пробуждении после наркоза или при усиленном потоотделении. Соответствующим изменением дозы инсулина или введением углеводов можно быстро устранить это нарушение обмена веществ. Однако при описанной выше тактике эти осложнения почти никогда не возникают.