Рентгенологическая картина всех видов остеодистрофий

Хотя все эти столь значительные изменения в скелете при паратиреоидной остеодистрофии весьма наглядно отражают ее выраженную типичную рентгенологическую картину и, следовательно, дают возможность ставить правильный диагноз совершенно уверенно, наибольший диагностический интерес в клинике имеют все же начальные проявления паратиреоидной остеодистрофии, в некоторых случаях очень малозаметные. Правильная оценка их дает возможность раннего установления диагноза паратиреоидной остеодистрофии, что особенно важно ввиду проверенной уже на многих сотнях случаев эффективности ее оперативного лечения. Ценность же ранней диагностики заключается не только в возможности предотвращения обезображивания скелета, которое, если оно уже наступило, остается и после успешной операции паратиреоидэктомии, но главным образом в возможности своевременной ликвидации гиперпаратиреоза. Начальные, но макроскопически уже различимые изменения в костях проявляются патологической перестройкой костного вещества пока еще без нарушения формы костей. Эта перестройка костного вещества в корковом слое выражается исчезновением его однородности вследствие рассасывания его вдоль гаверсовых каналов. Корковый слой кости становится разволокненным. Эндостальная его поверхность изображается нечетко. В участках с преобладанием губчатой костной ткани определяется неравномерное мелкоочаговое разрежение в виде густо расположенных, частично сливающихся между собой без четких контуров очажков.

Заслуживают внимания такие локализации процесса, как периферические кости конечностей, где начальные тонкие изменения структуры в виде неравномерного остеопороза рентгенографически обнаруживаются легче. В отдельных местах костного скелета могут образоваться довольно крупные участки бесструктурного разрежения. Имеет особое значение иногда очень малая степень — картина, наблюдающаяся не только в запущенных случаях болезни. Маловыраженные изменения в костях ввиду их еще недостаточной популяризации даже в специальной литературе на практике оцениваются далеко не всегда правильно, поэтому ранняя или хотя бы своевременная диагностика паратиреоидной остеодистрофии на основании такой рентгенологической картины оказывается скорее счастливым и редким исключением, чем правилом. Между тем именно эти костные изменения дают уже вполне достаточные основания для правильного диагноза. Значительно помогает рентгенологической диагностике распространенность изменений, подчеркивающая общий характер заболевания. В черепе они могут выражаться то истончением костей и смазанностью структуры, то, наоборот, их утолщением и таким структурным рисунком, который имеет сходство с рентгенологической картиной болезни Педжета. Из этого внешнего сходства отдельных проявлений различных остеодистрофий нельзя, однако, делать вывода о якобы существующей, по мнению В.И. Корхова, общности патогенеза паратиреоидной остеодистрофии и болезни Педжета. Изменения не бывают строго симметричными, за исключением черепа, но они проявляются, как правило, в обеих половинах скелета и во многих костях.

Дифференциальная диагностика паратиреоидной остеодистрофии проводится с такими заболеваниями, как вся группа остеодистрофий и остеодисплазии. Наряду с этим при таких проявлениях паратиреоидной остеодистрофии, которые выражаются только структурными изменениями без деформаций костей, следует принять во внимание при дифференциальной диагностике злокачественные опухоли вторичного метастатического характера и миеломную болезнь. Преодолению возникающих иногда дифференциально-диагностических трудностей в случаях недостаточно типичных проявлений паратиреоидной остеодистрофии помогает соблюдение принципа комплексного диагноза, т. е. всестороннего учета клинико-рентгенологических и лабораторных данных. Это относится особенно к дифференциальной диагностике ее с фиброзной остеодисплазией. При гиперпаратиреоидной остеодистрофии в сравнении с фиброзной остеодисплазией рентгенологически отмечаются более выраженная степень деформации костей, более заметная ячеистость их рисунка, чаше встречающиеся лоозеровские зоны перестройки кости, а при повторных наблюдениях — заметное нарастание патологических изменений. В наиболее трудных случаях провести дифференциальную диагностику между обоими заболзваниями рентгенологически иногда оказывается невозможным. Начальные проявления паратиреоидной остеодистрофии, не сопровождающиеся деформативными изменениями костей, требуют учета клинико-лабораторных данных также и в отношении болезней крови и ретикуло-эндотелиальной системы. Большой интерес представляет происходящее после операции паратиреоидэктомии восстановление костного вещества, получающее свое отражение на рентгенограммах, при сохранении деформации костей, возникших до оперативного вмешательства. В целях полноты исследования больных при паратиреоидизме важно проводить обязательное рентгенологическое исследование почек, в которых иногда обнаруживаются известковые конкременты.