Кардинальные проявления ран

Иссечение раны, проведенное в начале периода локализации инфекции, часто также именуют "поздней хирургической обработкой раны", хотя и по задаче и по методике это вмешательство отличается от поздней обработки, проведенной в порядке борьбы с распространением инфекции. Возможность позднего иссечения раны определяется не сроком, прошедшим с момента ранения, а наступившими в течении ранения изменениями. Как только вид раны и общее состояние раненого покажут, что распространение инфекции в тканях прекратилось и гнойно-некротический процесс утратил свой прогрессирующий характер или что имеющееся бактериальное загрязнение вообще не перешло в инфекцию раны, возникают показания к иссечению раны и закрытию ее швами. Возможность и успех такой тактики еще больше возросли в связи с применением пенициллина. Это породило даже предложение отказаться в принципе от ранней хирургической обработки, ожидать "под защитой антибиотиков" демаркации погибших тканей и только тогда обрабатывать рану (А.Н. Беркутов). Эта установка, однако, не получила признания, т.к. принять ее значило бы признать основным методом борьбы с инфекцией раны применение антибиотиков, а хирургические способы использовать только для ускорения заживления раны.

Позднее иссечение - наиболее эффективное, но и наиболее технически сложное из вмешательств, применяемых в периоде локализации инфекции. Если ввиду технических трудностей, связанных с особенностями ранения, или по каким-либо другим причинам иссечение не может быть выполнено, приходится лечить рану консервативно, добиваясь скорейшего ее очищения и гранулирования, а затем прибегнуть к наложению вторичного шва - раннего (без удаления грануляций) или позднего (с удалением грануляций и рубцов, препятствующих сближению краев раны). При обширных гранулирующих дефектах кожи ускорение заживления достигается различными видами кожной пластики.

Консервативные мероприятия в периоде локализации инфекции сводятся при не закончившихся еще процессах отторжения к применению осмотерапии (гипертонических растворов), а по очищении раны - к применению повязок, защищающих грануляции от высыхания и механических повреждений. Предлагалось много разнообразных средств и материалов для защитных повязок, вплоть до заклеивания гранулирующей раны стерильной компрессной клеенкой [Вир]. Использовались различные жировые вещества - вазелин (П.Г. Корнев), жидкий парафин, всевозможные мази со слабыми антисептиками, широко применяется и мазь Вишневского. Во время Великой Отечественной войны предлагали пользоваться отработанным автолом (картерным маслом) в расчете на олигодинамическое действие содержащихся в нем частиц металла. Применялись также витамино-жировые повязки (с масляной эмульсией или раствором комплекса различных витаминов). Ни одно из этих средств не имеет существенных преимуществ.

Важно, чтобы повязка не присыхала к поверхности грануляций и не травмировала их, что вполне достигается наложением ватно-марлевой повязки, густо смазанной стерильным вазелином. Рекомендуют также масляно-восковую пасту с точкой плавления 37°, предложенную в Институте им. Склифосовского для лечения ожогов. Воздействие сколько-нибудь активных антисептических средств на гранулирующую рану может принести только вред, как и частая смена повязки. Также вредны и нерациональны попытки регулировать рост грануляций различными лекарственными веществами (ляписом, протарголом и т.п.). Еще менее заслуживает внимания метод так наз. фумигации (окуривания раны дымом), эмпирически применявшийся во время Великой Отечественной войны отдельными хирургами.

Все эти способы и средства в лучшем случае дают сомнительное ускорение гранулирования и эпителизации ран; разница в продолжительности лечения при сравнительной оценке отдельных способов выражается в среднем немногими днями. Нарушения процессов гранулирования и эпителизации, как правило, либо связаны с расстройством в общем состоянии организма, либо причины их гнездятся в самой ране, но не могут быть устранены консервативными мероприятиями (неудаленное инородное тело, нераспознанный остеомиелит, ишемические или нервно-трофические расстройства, вызванные обширными блокирующими рубцами, нарушениями иннервации, и т.д.).