Сахарный диабет и операция

Предрасположенность к сахарному диабету, по-видимому, имеет четверть населения мира. У 2—3% наблюдается явный диабет. Целенаправленный поиск (групповые обследования, пробы с нагрузкой) и дополнительные отягощающие факторы (гиподинамия, переедание), повышение продолжительности жизни, сохранение способности больных диабетом к воспроизведению потомства позволяют прогнозировать повышение заболеваемости диабетом в будущем до 3—4%. Хирургу часто приходится сталкиваться с диабетическим нарушением обмена веществ. Почти до 50% хирургических больных страдают сахарным диабетом (Ingenhorst с соавт.).

Довольно часто диабет диагностируется лишь в момент поступления в клинику (1/4—2/3 оперируемых больных диабетом; Bauer с соавт., Briem). Об этом нужно знать, чтобы избежать ошибочных операций при диабетическом псевдоперитоните.

Каждый второй больной диабетом один раз в жизни бывает хирургическим больным, кроме обращений по поводу экстракции зубов и вскрытия абсцессов [Joslin]. Почти у 1/3 больных диабетом производятся операции на желчном пузыре, печени и поджелудочной железе и у 1/3 — гнойно-хирургические операции. Почти 1/5 вмешательств приходится на операции конечностей по поводу нарушения артериальной проходимости.

В доинсулиновую эру оперированным больным диабетом угрожало нарушение обмена веществ в послеоперационном периоде. Послеоперационная летальность достигала 18—46% (Beringes с соавт.), а после введения в практику инсулина понизилась до 3—10% (Bunte, Reding).

Существенно способствовали понижению летальности применение химиотерапевтических средств и учет нарушений водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса (Веаser с соавт.; Wheelock с соавт.). Высокая летальность во время и после операций обусловлена эмболией легких, печеночной комой, пневмонией, но, прежде всего ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда (Beaser, Reding, Wheelock), а также более старшим возрастом анализируемой группы больных. О частом сочетании сахарного диабета с коронаросклерозом или инфарктом миокарда, нередко бессимптомными, необходимо помнить, особенно на этапе предоперационной диагностики (Bauch с соавт., Benndorf с соавт.).

Операбельность и летальность зависит от диабетических сосудистых изменений и сопутствующих заболеваний; в особенно тщательной предоперационной подготовке и диагностике нуждаются прежде всего пожилые больные и длительно болеющие диабетом (продолжительность заболевания более 15 лет).

В отличие от лиц с нормальным обменом веществ у больных диабетом наряду с диабетическими микроангиопатиями нужно считаться и с далеко зашедшими изменениями в системе крупных артериальных сосудов (сердца, мозга и конечностей), которые часто выявляются в сочетании с гипертонией и ожирением. По сравнению с другими факторами риска сахарный диабет раньше всего способствует понижению эластичности артерий (Schimmler) и повышает вязкость плазмы, особенно при микроангиопатиях (Millan).

Больные с плохо компенсированным обменом веществ особенно подвержены инфекционным поражениям (например, туберкулезу, пиодермии и микозам). Кроме того, у больных диабетом чаще встречаются холецистопатии (почти у 30%, а среди всего населения — в 15—20%), жировая дистрофия печени, хронический гепатит и цирроз печени (Creutzfeld, Muting, Haller, Bauch). В половине случаев до поступления в клинику циррозы не были диагностированы (Bauch с соавт.).

Если все названные заболевания и не станут противопоказаниями для операции, то они могут вызвать в послеоперационном периоде серьезные нарушения межуточного обмена, электролитного, водного и кислотно-щелочного баланса.

Абдоминальные операции сильнее нарушают обмен веществ, чем операции на конечностях.

Нужно помнить о следующих особенностях у хирургических больных диабетом (по Reding):

— Клинику «острого живота» может симулировать декомпенсация обмена веществ (диабетический псевдоперитонит).

— Перфорации (включая аппендикулярную) протекают в основном стерто и менее драматично, острые воспалительные заболевания брюшной полости (особенно холецистит, аппендицит) быстро ведут к гангрене пораженного органа.

— Антикоагулянты и фибринолитические препараты при далеко зашедшей ретинопатии по возможности применять не следует.

— Больным диабетом угрожает диабетическая гангрена даже при ощутимой пульсации сосудов стоп. Нельзя надолго создавать возвышенное положение конечностей (Bauer с соавт.) и следует как можно скорее опускать ножной конец или придавать возвышенное положение голове (Scheibe).

— Тщательная предоперационная диагностика и лечение сопутствующих и осложняющих заболеваний сосудов (коронаросклероз, гипертония), почек (гломерулосклероз, пиелонефрит), печени и кожи (пиодермии, микозы).

Абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству у больных сахарным диабетом считаются:

— угрожающая или выраженная декомпенсация обмена веществ (диабетическая кома),

— только что перенесенная или остающаяся гипогликемия,

— шоковое состояние после травмы, олигемия и дегидратация.

Относительными противопоказаниями являются следующие (Petzold; Schoffling);

— выраженные ангио-, нефро- и гепатопатии. Вопрос об оперативном вмешательстве решают хирург, интернист и анестезиолог на консилиуме.

Опасность послеоперационных осложнений у больных диабетом считается почти в 3 раза большей, чем у лиц с нормальным обменом веществ (септические гнойные процессы). Замедленное заживление ран и понижение лейкоцитарной защиты имеют значение только при кетоацидозе (Rosen, Schneierson, Rosen, Enquist, Reding, Kuleschow, Povorinska). Вопрос о том, насколько функция лейкоцитов понижается из-за гипергликемии без кетоацидоза, еще обсуждается.

При тщательной коррекции обмена веществ удается свести к минимуму влияние дефицита инсулина и приблизить риск операции к гаковому у лиц с нормальным обменом веществ.

• Нарушения обмена веществ при диабете и хирургическое вмешательство
• Специальное лечение нарушений обмена веществ
• Коррекция обмена веществ в предоперационном периоде
• Коррекция обмена веществ в период операции
• Ведение больного диабетом в послеоперационном периоде