Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия течение и осложнения

3.3. Стадия правожелудочковой недостаточности. Недостаточность правого желудочка наступает в конечном периоде митрального стеноза. Длительное повышение давления в легочной артерии вследствие значительного склероза легочных артериол ведет к расширению и гипертрофии правого желудочка. Недостаточность его наступает как от чрезмерной перегрузки, так и от поражения миокарда ревматическим процессом, а также и интеркуррентными инфекционными заболеваниями. Симптомы правожелудочковой недостаточности появляются постепенно, а иногда и остро на фоне длительно существующего легочного застоя. Вольные испытывают крайнюю слабость, физические напряжения невозможны; истощение больного прогрессирует. С развитием значительной правожелудочковой недостаточности одышка и ортопиноз ослабевают вследствие того, что правый желудочек меньше выбрасывает крови в малый круг кровообращения. Большие морфологические изменения в легких вследствие очень длительного застоя в них часто способствуют незначительному уменьшению одышки, несмотря на ослабление правого желудочка. Цианоз не только остается, но и значительно усиливается. Симптомы правожелудочковой недостаточности — набухание шейных вен, увеличение печени, периферические отеки, выпот в серозных полостях — зависят от венозного застоя в большом круге кровообращения. Развитие отеков при митральном стенозе все же наступает не так быстро и обильно, как при митральной недостаточности. Длительные застои в печени, преимущественно в области воротной вены, приводят к фиброзным изменениям в ней. Часто накопление асцитической жидкости выражено больше, чем периферические отеки. В конечном периоде наступают глубокие дистрофические изменения органов. При медленном развитии декомпенсации часто нет четкого разделения стадий; переходы от одной стадии к другой обнаруживаются постепенным накоплением и увеличением признаков легочного или общего венозного застоя. В хирургической практике, в частности для показаний к операции, принято разделение течения митрального стеноза на пять стадий по классификации А.Н. Бакулева: первая — лятентная— полная компенсация кровообращения; вторая — с признаками легочного застоя при физической нагрузке — одышка; третья — с начальными явлениями общего венозного застоя; четвертая— с выраженными признаками тяжелой недостаточности правого желудочка (отеки, асцит); пятая — стадия необратимых расстройств кровообращения и дистрофии.

Осложнения

. Митральный стеноз — порок, при котором чаще, чем при любом другом пороке сердца, происходят различные осложнения.

1. Функциональные поражения левого предсердия служат источником многочисленных осложнений в течении митрального стеноза. Аритмии при стенозе наблюдаются чаще, чем при других пороках сердца. Мерцательная аритмия — наиболее частая и серьезная форма аритмии при стенозе, встречается почти в половине всех случаев длительно существующего стеноза. Так, например, в одной серии случаев митрального стеноза (644 больных), это нарушение ритма отмечалось в 43% [Графф, Линг, в другой (200 больных) — в 42% случаев [Тернер, Фрейзер]. В некоторых случаях мерцательная аритмия появляется в раннем периоде стеноза; возникновение ее в молодом возрасте указывает на тяжелое поражение миокарда; у взрослых аритмия может длиться ряд лет без тяжелых нарушений кровообращения; в позднем периоде стеноза мерцательная аритмия часто служит предвестником тяжелой декомпенсации. Возникновение мерцательной аритмии сопровождается ощущением сердцебиения, реже— болями в области сердца, одышкой. Нередко развитию стойкой мерцательной аритмии предшествуют приступы пароксизмальной тахиаритмии, экстрасистолия, трепетание предсердий. С наступлением мерцательной аритмии отмечают уменьшение минутного объема, по Беркгофу, на 20— 25%. Работа сердца при нормальном синусовом ритме не намного лучше, чем при мерцании предсердий, если частота сокращений желудочков не увеличена; поэтому нарушение кровообращения при мерцательной аритмии зависит главным образом от тахикардии и в еще большей степени от поражения миокарда, одним из проявлений которого и служит мерцательная аритмия. При отсутствии других осложнений больные могут жить многие годы с мерцанием предсердий при медленном желудочковом ритме. С наступлением мерцательной аритмии изменяется характер физических признаков митрального стеноза; иногда с появлением подобной аритмии затрудняется диагностика стеноза. Возникновение мерцания предсердий при усиленной деятельности правого желудочка резко увеличивает легочный застой и одышку — синдром острой недостаточности левого предсердия. Мерцание предсердий может способствовать образованию тромбов в левом предсердии. Пароксизмальная тахикардия отмечается сравнительно редко — у 12 больных из 177 с поражением митрального клапана (Галлаварден и Фроман). Экстрасистолия предсердного происхождения наблюдается очень часто, иногда она весьма беспокоит больных.