Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия симптоматология, объективное исследование и диагноз

Тон открытия клапана воспринимается как эхо второго тона. Мелодия сердечных тонов над верхушкой при митральном стенозе очень характерна — первый громкий тон и два вторых тона обозначают как «бой перепела», сравнивают с ударом молота о наковальню. Тон открытия митрального клапана следует отличать от нормального третьего тона, тона желудочкового галопа, раздвоения второго тона, третьего тона при так наз. неврастенической перепелке (Н.Д. Стражеско) и ваготоническом сердце (В.X. Василенко). Вторая часть раздвоенного второго тона наступает всегда раньше, чем тон открытия клапана, а третий тон всегда несколько позже, чем тон открытия клапана; тон открытия митрального клапана всегда короче, громче и выше, чем третий тон сердца.

Характерные для митрального стеноза шумы могут появиться впервые спустя много лет после атаки острого ревматизма; появившись, они затем могут изменяться, ослабевать и даже исчезнуть. Еще Адаме (В. Айашз, 1828), Буйо (1835) и др. отметили исчезновение шумов при тяжелых степенях сужения левого атриовентрикулярного отверстия. При уменьшении площади отверстия — менее 1 см2 диастолический шум становится слабее [Джоли, Карлотти]. От 5 до 10% или более больных митральным стенозом не имеют шумов, т. е. порок у них «немой» [С.С. Зимницкий, С.П. Боткин и др., Левин и Лейв]. Значительная часть колебаний при митральном стенозе может быть ниже уровня слышимости, настолько они медленны; это может быть доказано фонокардиографически [Джонстон]. В большинстве случаев митрального стеноза прослушивается также и систолический шум над верхушкой, являющийся иногда единственным воспринимаемым шумом (В.X. Василенко). Систолический шум может быть выражением одновременно имеющейся недостаточности митрального клапана; он может обнаруживаться и при чистом митральном стенозе (А.Н. Бакулев, В.Н. Виноградов, А.А. Шелагуров и др.); в этих случаях он ограничен только областью верхушки и, вероятно, бывает при обызвествлении створок клапана. В некоторых случаях систолический шум обусловлен недостаточностью трехстворчатого клапана или возникает в области легочной артерии при ее расширении. В случаях митрального стеноза с тяжелой легочной гипертонией на легочной артерии может прослушиваться диастолический шум — мягкий, дующий, высокого тона. Этот шум описан Стиллом (1888-1889) как « . шум высокого давления в легочной артерии» вследствие расширения и ее отверстия, т. е. шум, связанный с относительной недостаточностью ее полулунных клапанов; добавочное значение может иметь атеросклеротический процесс в стенке сосуда (Л.Ф. Дмитренко), иногда, вероятно, и ревматический процесс основания легочной артерии или ее клапанов. Этот диастолический шум, вызванный относительной недостаточностью клапанов легочной артерии, встречается при митральном стенозе в 4% случаев [Холл], но может наблюдаться и при хронических заболеваниях легких, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии. В редких случаях очень тяжелого митрального стеноза этот шум может служить единственным аускультативным признаком его.

Шум Стилла следует отличать от диастолического шума при недостаточности аортальных клапанов, распознаваемой как по величине сердца и характеру пульса, так и по данным электрокардиографии. Аортальный диастолический шум отличается от шума, возникающего на легочной артерии, также местом возникновения и характером распространения. Однако при сочетании резкого митрального стеноза с незначительной недостаточностью аортальных клапанов диастолический аортальный шум нередко может выслушиваться лучше в области легочной артерии, чем над аортой, вследствие поворота сердца вокруг вертикальной оси при увеличении правого желудочка. При выслушивании легкого вдоль верхней и левой границы сердца могут быть обнаружены крепитация или мелкопузырчатые хрипы, обусловленные давлением увеличенного левого предсердия на легкое; это легочный признак С.П. Боткина при митральном стенозе.

5. Пульс. При полностью компенсированном митральном стенозе пульс ничем не отличается от нормального. Значительная степень сужения атриовентрикулярного отверстия ведет к уменьшению систолического объема сердца, и пульс становится малым, часто также и мягким; чем тяжелее стеноз, тем меньше в общем пульсовая волна. С наступлением мерцания предсердий пульс становится полностью аритмичным; при тахиаритмии нередко отмечается значительный дефицит пульса. Экстрасистолия, «выпадение пульса» наблюдаются в любой стадии митрального стеноза. В некоторых случаях отмечается уменьшение величины пульса.

6. Артериальное давление при митральном стенозе обычно остается в пределах нормы или несколько понижено. Чем значительнее стеноз, тем заметнее уменьшение пульсового давления, что связано с падением систолического объема сердца. В случаях митрального стеноза, сопровождающегося уменьшением минутного объема, сохранение артериального давления в пределах нормы может рассматриваться как результат компенсаторного сужения сосудов большого круга кровообращения. Гипертония при митральном стенозе наблюдается нередко; у больных митральным стенозом старших возрастов гипертония встречается, по-видимому, чаще, чем в контрольных группах (Файнберг.) Так, например, среди 200 больных митральным стенозом высокое артериальное давление было обнаружено в 16,5% [Грей], хотя некоторые авторы сомневаются в столь частом развитии гипертонической болезни при митральном стенозе [Розмен]. Ряд исследователей связывает эту гипертонию с недостаточным артериальным кровообращением в почках и отмечает исчезновение гипертонии после митральной комиссуротомии. Повышение давления ведет к соответствующим изменениям сердца и ЭКГ.