Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия симптоматология, объективное исследование и диагноз

7. Венозное давление в период компенсации остается в пределах нормы и повышается только при ослаблении правого желудочка.

8. Время кровотока (определяется введением в раствора СаС12, МgС04 и др. веществ) при митральном стенозе в периоде полной компенсации остается в пределах нормы («рука — язык» —около 15 сек.). Удлинение времени кровотока служит (даже при отсутствии других клинических признаков застоя в малом круге) ранним признаком замедления кровообращения в сосудах легких.

Диагноз митрального стеноза основывается на обнаружении характерной мелодии сердца (пресистолический шум, хлопающий первый тон, удвоение второго — тон открытия митрального клапана), сочетающейся с рентгенологически установленным увеличением левого предсердия или митральной конфигурацией сердца. При слабой выраженности аускулмативных признаков необходимо тщательное исследование больного в положении на левом боку. Наличие характерного шума позволяет диагностировать митральный стеноз и без увеличения левого предсердия. Если больной перенес ревматизм, а рентгенологически обнаруживается обызвествление митрального клапана, то диагноз полностью подтверждается. При мерцательной аритмии выявление характерных признаков бывает затруднено. С наступлением мерцания предсердий пресистолический шум исчезает, yо над верхушкой продолжает выслушиваться диастолический шум. В пользу митрального стеноза свидетельствует хлопающий первый тон, тон открытия митрального клапана, «кошачье мурлыканье», «шум кузницы»; на ЭКГ характерно отклонение оси вправо, широкий с двумя вершинами зубец Р и мерцание предсердий. При тахиаритмии применение наперстянки замедляет деятельность сердца и звуковые признаки митрального стеноза выявляются легче. Серьезной задачей является распознавание митральной недостаточности или степени ее при митральном стенозе, особенно в случаях, требующих оперативного лечения. Наличие систолического и диастолического шумов над верхушкой позволяет предполагать как комбинированный порок, так и чистый митральный стеноз. Например, Джантон и сотрудники при оперировании 200 больных, у которых были обнаружены систолический и диастолический шумы, установили наличие чистого митрального стеноза в 30% случаев; механизм происхождения систолического шума в подобных случаях еще не выяснен. Чем громче и продолжительнее систолический шум, особенно если он замещает первый тон, занимая всю систолу до второго тона, тем вероятнее наличие митральной недостаточности. Громкий хлопающий первый тон, тон открытия митрального клапана, свидетельствует о преобладании митрального стеноза, он указывает, что систолический шум не есть результат значительной недостаточности митрального клапана или последняя отсутствует. При митральной недостаточности, помимо систолического шума, есть еще ряд других признаков, среди которых серьезное значение имеет обнаруживаемое рентгенологически и кимографически систолическое расширение левого предсердия. Томография сердца и ангиокардиография могут существенно облегчить дифференциальную диагностику митральной недостаточности и митрального стеноза. Придают значение таким признакам митральной недостаточности, как гипертрофия левого желудочка, обнаруживаемая на ЭКГ, особенно в левых грудных отведениях, если она сочетается с громким продолжительным систолическим шумом над верхушкой. В подобных случаях следует исключить другие причины гипертрофии левого желудочка, напр. выраженную гипертонию или аортальный порок. При сочетании митральных стеноза и недостаточности изменяется продолжительность фаз систолы, период напряжения удлиняется не за счет увеличения периода преобразования, а за счет периода подъема давления (представляющего разность между периодом напряжения и периодом преобразования); длительность периода изгнания также увеличена (С.Б. Фельдман). При введении краски в левое предсердие кривая разведения при митральной недостаточности не обнаруживает удлинения. При введении краски через катетер в левый желудочек в случае митральной недостаточности она быстрее появляется в правом предсердии, чем при митральном стенозе. В некоторых случаях при обнаружении диастолического шума над легочной артерией (вследствие относительной недостаточности ее клапанов) бывает трудно его отличить от шума аортальной недостаточности. Такая же трудность возникает в редких случаях пресистолического шума Флинта при недостаточности клапанов аорты. Для дифференцирования этих признаков, помимо многочисленных симптомов недостаточности клапанов аорты, существенное значение имеют увеличение левого желудочка при аортальном пороке и увеличение правого желудочка при митральном стенозе. Как редкое исключение систолический шум над верхушкой вследствие недостаточности трехстворчатого клапана может быть ошибочно принят за признак митральной недостаточности, в то время как имеется чистый митральный стеноз. При некоторых патологических состояниях выслушивание сердца позволяет обнаружить явления, сходные с таковыми при митральном стенозе: при тахикардии у астеников и больных тиреотоксикозом может прослушиваться громкий первый тон, а в диастоле неясный шум типа пресистолического. При неврозах и при ваготоническом сердце (В.X. Василенко) нередко прослушивается трехчленный ритм тонов, напоминающий мелодию митрального стеноза — «неврастеническая перепелка» (Н.Д. Стражеско); добавочный тон представляет усиленный нормальный третий тон сердца. Расщепление первого тона или выделение тона предсердий может быть ошибочно принято за пресистолический шум; однако длительность такого добавочного звука меньше, чем шум при митральном стенозе, и прослушиваются эти тоны не только над верхушкой, но и возле грудины слева в IV межреберье. Следует отметить, что раздвоение второго тона над основанием сердца у молодых людей — физиологическое явление; второй тон над легочной артерией у детей несколько акцентирован. Изменения в легких могут ошибочно оцениваться как туберкулез легких, особенно при кровохарканьях или бронхопневмониях, в то время как они целиком зависят от митрального порока или его осложнения (легочная эмболия). В редких случаях стеноз митрального отверстия может быть обусловлен развитием опухоли (миксомы) предсердия (А.А. Шелагуров и др.). Распознавание степени митральногестеноза основывается на всестороннем изучении больного и в трудных случаях на катетеризации сердца (Г.Д. Лазарева и др.).