Митральная комиссуротомия двусторонним доступом

Двусторонний доступ (С. А. Колесников) с проведением дилятатора через стенку левого желудочка, а контролирующего пальца через меж-предсердную перегородку справа рекомендуется для повторных операций, когда митральный клапан имеет особо резкие нарушения в виде грубой омозолелости или кальциноза, исключающие всякую возможность пальцевой комиссуротомии, а доступ через левое ушко не осуществим. Положение больного на спине. Операция с обеих сторон производится одновременно двумя бригадами хирургов. Разрез двусторонний, слева в V межреберье, справа в IV. Грудина не пересекается. Слева (при повторной операции) разрез по старому рубцу от грудины до сосковой линии. Левую плевральную полость, как правило, не вскрывают. Рану расширяют над верхушкой сердца, к-рую открывают на участке, достаточном для введения дилятатора. Над верхушкой сердца вскрывают перикард и на участке 4x5 см освобождают от перикардиальных сращений. На малососудистую зону у верхушки сердца накладывают кисетный шов из трех стежков и концы его берут в турникет. К этому времени бригада справа подготавливает обычный (описанный выше) правосторонний доступ к левому предсердию с расщеплением межпредсердной перегородки. Хирург через межпредсердный канал прокалывает стенку левого предсердия и вводит в него указательный палец левой руки. Производится обычное обследование

левого предсердия и митрального клапана. В это время помощник, находящийся с левой стороны, прокалывает стенку левого желудочка внутри кисетного шва и в отверстие вводит дилятатор. Хирург борет рукоятку дилятатора правой рукол, вводит конец инструмента в левое предсердно-желудочковое отверстие под контролем пальца, находящегося в левом предсердии, и производит комиссуротомию.

Зашивание ран сердца слева и справа производят описанным выше способом. При зашивании раны грудной клетки справа вводят дренаж на 48 час; слева дренаж вводят только в случаях, когда была вскрыта плевральная полость.

Среди хирургов имеются убежденные сторонники каждого из описанных методов митральной комиссуротомии, избравшие один из методов как излюбленный, применяемый во всех случаях. Правильнее отдавать предпочтение тому или иному методу в зависимости от различных условий и особенностей патологии. В более простых случаях при умеренном нарушении клапанного и подклапанного аппарата целесообразно производить операцию пальцевой комиссуротомии левосторонним чреспредсердным доступом. При более значительных нарушениях клапана, когда пальцевая комиссуротомия трудна или невозможна, может быть рекомендован левосторонний чрезжелудочковый доступ с применением дилятатора. При повторных операциях, тромбозе левого ушка или предсердия, тромботической облитерации левого ушка, а также при необходимости одновременной операции на трехстворчатом клапане целесообразнее производить операцию правосторонним доступом через межпредсердную перегородку. При этих же условиях в особо трудных случаях может быть использован двусторонний доступ.

Операционная и послеоперационная летальность в основном зависит от тяжести предоперационного состояния больных.

По данным различных авторов, летальность после операций во II и III стадиях заболевания не превышает 3%, а у некоторых авторов даже ниже 1%. Наиболее высокой летальность бывает в IV стадии заболевания, достигая, по данным большинства авторов, 20—25%. Среди причин операционной летальности наибольший удельный вес имеют острая сердечнососудистая недостаточность и эмболия сосудов мозга.