Декомпенсация обмена веществ (кетоацидоз, диабетическая кома гиперосмоляльная ацидотическая или неацидотическая, лактатацидоз)

При введении больших доз инсулина наблюдается наклонность к гипогликемии и гипокалиемии, большему повышению СТГ и более медленному понижению уровня лактата (Alberti с соавт.). Искусственные В-клетки имеет в распоряжении лишь незначительное количество учреждений, поэтому применение их не имеет практического значения.

Предпочтение отдается небольшим дозам инсулина. Вопрос о том, вводить их внутримышечно или внутривенно, еще обсуждается (Alberti с соавт., Hayton с соавт., Soler с соавт.).

В зависимости от технического оснащения практически рекомендуется следующая методика:

— без введения инфузионных растворов: вначале 12—16—20 ЕД простого инсулина внутривенно и/или внутримышечно, затем 8 ЕД простого инсулина каждые 30 мин или ежечасно внутримышечно, или особенно при резистентной вначале или нарастающей гипергликемии, а также плохом состоянии кровообращения внутривенно (Clumeck с соавт.). Если уровень сахара достигает 300 мг/дл, то вводят инфузионный раствор глюкозы 50 и небольшое количество инсулина [4—8—12 ЕД с 2—4-часовыми интервалами подкожно в зависимости от уровня сахара в крови (Alberti,. Menzel, Bigergeil, Mohnike с соавт.)].

Необходимо помнить о полупериоде усвоения простого инсулина: при внутривенном введении около 4—5 мин (Turner с соавт.), причем время действия около 60 мин (Clumeck с соавт.); при внутримышечном введении — около 2 ч (Winder), при подкожном введении — около 4 ч (Binder). Правильнее вначале инсулин вводить внутримышечно, но не подкожно!

— при введении с инфузионными растворами: 6—8—12 ЕД простого инсулина в час в электролитном инфузионном растворе 153 с добавлением человеческого альбумина 0,1—0,2 г для предотвращения адсорбции инсулина на инфузионной системе в виде длительной инфузии (Genuth, Page с соавт., Kidson с соавт., Sempe с соавт.). Если сахар крови понижается до 300 мл/дл, то вводят инфузионный раствор глюкозы 50 и инсулин, как сказано выше.

Применять фруктозу, сорбитол, ксилитол как носители калорий нет необходимости, так как имеется достаточное количество глюкозы.

Снижение сахара крови зависит не от тяжести кетоза или уже проводившегося лечения инсулином, а от сопутствующих инфекционных процессов (Alberti).

Введение жидкости

С целью замещения воды и электролитов необходимо начинать введение жидкости еще до получения данных о содержании сахара в крови!

Гиперосмоляльная ацидотическая кома

: только при крайне выраженной гиперосмоляльности (уровень натрия в плазме выше 150 мэкв/л) можно применять гипотонические растворы (электролитный инфузионный раствор 70, электролитный инфузионный раствор 105).

Для того чтобы быстро ввести электролиты и избежать резкого падения осмоляльности, с успехом в нарастающем количестве применяются изотонические электролитные растворы (электролитный инфузионный раствор 154 или 153) с самого начала под контролем центрального венозного давления и диуреза (Alberti с соавт., Dennin, Page с соавт., Pitz с соавт., Singer с соавт.). При инфузии даже без введения инсулина уровень сахара понижается почти на 50 мг/дл вследствие разведения крови (Alberti с соавт.).

Гиперосмоляльная неацидотическая кома: лечение в основном соответствует рекомендациям, разработанным для лечения гиперосмоляльной ацидотической комы. Количество инфузионных растворов: подбирается индивидуально под контролем центрального венозного давления, диуреза и биохимических данных. Для регидратации в первые 24 ч необходимо в основном 5—10 л. Потерянная жидкость должна быть полностью компенсирована лишь спустя 72 ч (French).

Рекомендовано: в течение первого часа вводить 1000—1500 мл, в течение 2—3-го часа по 500 мл, а затем ежечасно по 250 мл. Как можно скорее начинают давать жидкости внутрь.

Плазмозамещающие растворы можно вводить в начале лечения комы при плохих показателях кровообращения с признаками шока и при быстрой нормализации осмоляльности плазмы для предотвращения синдрома дезэквилибрации (Singer).

Введение калия

Потеря калия достигает 200—700 мэкв (Alberti). С началом введения жидкости и инсулина начинается ток жидкости во внутриклеточное пространство, причем поступление калия в клетки опережает поступление глюкозы. Даже в ранней стадии лечения комы более 50% введенного калия выводится через почки. Несмотря на то, что по мере нарастания окисления кетоновых кислот калий вновь может вступать в обмен, одновременно с обратным развитием ацидоза нарастает гипокалиемия.