Декомпенсация обмена веществ (кетоацидоз, диабетическая кома гиперосмоляльная ацидотическая или неацидотическая, лактатацидоз)

Введение калия, если к этому нет противопоказаний — гиперкалиемии (ЭКГ, содержание калия в плазме), анурии или олигурии, нужно начинать под контролем монитора. Дозировка подбирается индивидуально (20—40 мэкв/ч, иногда до 80—100 мэкв/ч — Alberti, Ritz и соавт.). Оптимальной дозой считается 250—350 мэкв/24 ч.

Кислотно-щелочное состояние

Ацидоз является следствием дефицита инсулина. Инсулиной терапии наряду с возмещением объема придается самое большое значение в борьбе с ацидозом. Через час после начала лечения выявляются первые положительные изменения в кислотно-щелочном состоянии даже без терапии гидрокарбонатом. Спустя 24 ч наблюдаются еще незначительные отклонения (King с соавт.). Терапию гидрокарбонатом в настоящее время проводят только тогда, когда сердечно-сосудистые заболевания требуют срочного устранения ацидоза (Assal с соавт., Alberti, Kind с соавт.).

Поспешная компенсация ацидоза чревата последствиями (Alberti, Freirich): резким падением рН спинномозговой жидкости вследствие усиленного притока СО2 в клетки (Alberti, Assal с соавт.); замедленным падением осмоляльности спинномозговой жидкости; гипокалиемией; пониженной диссоциацией СО2 вследствие смещения кривой диссоциации HbО2 с алкалозом появляющимся позднее и трудно поддающимся коррекции.

От чрезмерной буферной терапии следует воздерживаться (Richter, Heine!)

Если ощелачивающая терапия проводится, то не следует стремиться к значениям рН ниже 7,1 (Alberti, French)!

Лечение нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы

Как правило, назначают 1/4 мг строфантина в день. При сердечной недостаточности доза должна быть больше. Если нарушена функция почек, то вместо строфантина применяют дигоксин. Если в процессе лечения комы внезапно падает артериальное давление (систолическое давление становится ниже ПО мм рт. ст.), то вводят левартеренол (норадреналин гидрохлорат) 5 мг/100 мл. Однако необходимо исключить гиповолемию!

Прочие мероприятия

Антибиотики; при рвоте, тошноте или атонии желудка длительная аспирация желудочного содержимого; согревание больного.

Введение фосфатов: по мере лечения комы инсулином и жидкостями в течение 24 ч концентрация фосфатов в плазме падает ниже 1 мг/дл и лишь в последующие дни их уровень приходит к норме. Чтобы улучшить диссоциацию О2 и вместе с тем улучшить обеспечение тканей кислородом при терапии комы, рекомендуется раннее введение фосфата (Ditzel, Dit-zel, Standl). При дефиците фосфата снижается 2,3-дифосфо-глицерат (2,3-ДФГ), который облегчает переход кислорода в ткани (Ditzel, Ditzel, Standl).

Если исключена экстраренальная почечная недостаточность (гиповолемия!), то коматозным больным с анурией, высоким креатинином и плохим прогностическим индексом можно проводить гемодиализ (Schneider, Ziegelasch). Необходимо помнить об ошибках при определении креатинина, связанных с наличием кетоновых тел в плазме (1 мэкв ацетоацетата дает ложное повышение креатинина до 2 мг/дл, по Kattermann).

Опасные осложнения при терапии комы

— Запоздалое начало лечения. Необходимо немедленное введение инсулина еще до получения данных об уровне сахара крови.

— Гипогликемия. При введении небольших доз инсулина с искусственными В-клетками или инфузионными растворами ее можно избежать.

— Гипокалиемия. Калий вводят с самого начала, если нет противопоказаний: олигурии, гиперкалиемии (контроль калия плазмы, мониторное наблюдение).

— Отек мозга — так называемый вторичный шок — синдром дисэквилибрирования. Развивается при быстром падении осмоляльности плазмы (гипонатриемия ниже 125 мэкв!— Duck с соавт.) вследствие сохранения гиперосмоляльности в спинномозговой жидкости и клетках мозга. Отека мозга можно избежать при постепенном понижении осмоляльности, применении изотонических растворов, осторожном применении гипотонических растворов.

— Форсированная ощелачивающая терапия.

— Резкое понижение концентрации сахара в крови: следует только постепенно устранять метаболические нарушения.

При диабетической коме больного нельзя оперировать, так как оперативное вмешательство и наркоз усугубляют безвыходность ситуации (к нарушению обмена веществ в результате дефицита инсулина присоединяются нарушения, связанные с оперативным вмешательством!). Исключение — вскрытие абсцессов в бессознательном состоянии больного без наркоза. Если при плохом состоянии обмена веществ имеются витальные показания к операции, то перед операцией нужно как можно быстрее привести обмен веществ в удовлетворительное состояние средствами лечения диабетической комы.