Ревматоидный полиартрит

Паспортная часть

· Фамилия, имя, отчество:

· Возраст

– 50 лет.

· Пол

- женский.

· Место работы, профессия

- Домохозяйка

· Домашний адрес:

· Дата поступления:

17.05.2010г.

· Диагноз при поступлении

- Ревматоидный артрит.

Анамнез

При поступлении больная жаловалась на:

· скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения,

· на боли в суставах,

· на ограничение движений,

· припухлость в мелких суставах кистей,

· первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп.

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной в течении 9 месяцев (с сентября 2009 года), когда появилось онемение пальцев рук.

В феврале 2010 года появилось ограничение движений в кистях, припухлость суставов кистей.

Постепенно подобные явления появились в локтевых, плечевых, голеностопных, коленных суставах.

Самостоятельно не лечилась.

Больная обратилась к участковому терапевту по месту жительства и была направлена в плановом порядке в ОМОКБ.

Анамнез жизни больного

Краткие биографические данные по периодам жизни.

· Родилась в городе Ош, первым по счету ребенком. Интеллектуально-психическое развитие - в соответствии с возрастом.

· Не курит. Алкоголем не употребляет. Употребление наркотиков отрицает.

· В течение жизни перенесла следующие заболевания: ОРВИ, ангины в детстве, ОРВИ в зрелом возрасте 1 раз в 2-3 года.

· Туберкулез, вирусный гепатит, аллергические заболевания, венерические (в том числе хламидиоз) и психические болезни у себя и ближайших родственников отрицает.

Семейный анамнез и наследственные заболевания

Отец умер в 78 года. Мать здорова. О каких-либо других заболеваниях в семье пациент не помнит. Аллергические реакции в виде приступов удушья, отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

Профессиональный анамнез

.

Раньше не работала. В данное время домохозяйка.

Вредные привычки

Пациент не курит, не злоупотребляет алкоголем, пивом, кофе и крепким чаем. Наркоманией не страдает.

Данные объективного обследования

Общий осмотр

Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения - нормостенический. Масса тела - 65 кг. Рост 172 см. Индекс массы тела = 22 кг/м2.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Участков депигментации и патологической пигментации нет. Тургор кожи сохранен, кожа эластичная, умеренно-влажная. Ногти правильной формы.

Пальпируются 2 подчелюстных лимфатических узла: плотные, эластичные, не спаяны с прилежащими тканями, величиной с горошину, безболезненные.

Костно-мышечная система

Степень развития мышечной системы соответствует возрасту, тонус и сила мышц сохранены. Мышцы безболезненны. Голова правильной формы. Позвоночник не деформирован. Отмечаются умеренная дефигурация по типу "шеи лебедя", припухлость, болезненность и затруднение движений в мелких суставах кистей, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах и легкая гиперемия над данными суставами. Температура над вышеуказанными суставами снижена. Крепитации при движении суставов не выявлено.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки - правильная, деформации ребер и грудины не отмечается. Дыхание глубокое.

Частота дыхательных движений - 16-18 в минуту. Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, характер звука - ясный легочный.

Межреберные промежутки не расширены. Усиления голосового дрожания нет. Над всеми легочными полями - ясный легочный звук. Границы легкого в соответствии с возрастной нормой.

При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над трахеей и крупными бронхами. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет.

Система органов кровообращения

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье.