Ревматоидный полиартрит

Граница относительной тупости сердца - в пределах возрастной нормы. При аускультации - сердечные тоны ясные, ритмичные. Видимой пульсации сонных артерий и яремных вен не замечено. Частота пульса равна частоте сердечных сокращений = 72 удара в минуту на обеих руках. Дефицит пульса = 0. Артериальное давление - 120/80 мм рт. ст.

Система органов пищеварения

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, умеренно-влажная. Язык влажны, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд полностью сохранен. Углы губ без трещин.

Передняя брюшная стенка умеренно напряжена, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено.

Система мочеотделения

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Половая система - без особенностей.

Эндокринная система

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 4-5 мм. Железа обычной консистенции. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Телосложение пропорциональное. Жалоб на полидипсию, полифагию, полиурию нет.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное. Больная доступна продуктивному контакту. Нарушений восприятия, мышления, речи не выявлено. Бредовых идей не высказывает.

Память на настоящие и прошлые события сохранена. Сон беспокойный. Неврологическая симптоматика не определяется.

Предварительный диагноз

Ревматоидный полиартрит, серонегативный, активность I, стадия II, течение медленно-прогрессирующее, функциональная способность II.

План обследования

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кровь на ревмофактор, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, хронометрия пищевода, рентгенография кистей и костей таза.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови (18.05.2010г):

· Эритроциты 3,58 3,7-4,7 *1012/л

· Гемоглобин 107 120-150 г/л

· Лейкоциты: 3,7 4-9 *109/л

· Тромбоциты 289 180-400 *109/л

· СОЭ > 33 3-15 Мм/час

Лейкоцитарная формула:

· эозинофилы 3 0,5-5 %

· палочкоядерные 2 1-6 %

· сегментоядерные 46 47-72 %

· лимфоциты 42 19-37 %

· моноциты 7 3-11 %

Заключение

18.05.2010г - сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, повышенное СОЭ, лимфоцитопения

Биохимический анализ крови (18.05.2010г.)

Глюкоза 4,0 3,3-5,5 ммоль/л

Амилаза 3,6 2,2-7,0 мг/с л

АЧТВ 37,0 35-45 сек

Протромбиновый индекс 100,0 80-100 %

Билирубин общий 8,0 5,0-20,5 мкмоль/л

- связанный 1,0

- свободный 7,0

Серомукоид 0,17 0,13-0,2 ед. опт. пл.

Гексоза > 1250 1050-1150 мг/л

Церулоплазмин > 0,3 0,13-0,2 ед. опт. пл.

Общий белок 70 65-85 г/л

Креатинин 0,052 0,044-0,1 ммоль/л

АсАТ 71 28-125 нмоль/л

АлАТ 79 28-189 нмоль/л

Общий холестерин 4,4 2,5-5,2 ммоль/л

Креатинфосфокиназа 165 0-170 ед/л

Кровь на ревмофактор (18.05.2010г)

Значение - 28 МЕ/мл (норма до 10 МЕ/мл)

Общий анализ мочи (18.05.2010г)

Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый

Прозрачность слабо-мутная прозрачная

Реакция Нейтральная слабо-кислая

Удельный вес 1,015 1,005-1,028

Белок 0,033 г/л до 0,033 г/л

Лейкоциты 0-1 в поле зрения 0-3 в поле зрения

Цилиндры зернистые 0-1 в поле зрения 0-1 в поле зрения

Плоский эпителий Мало нет-мало

Анализ мочи по Нечипоренко (18.09.2010г)

Лейкоциты - 3,8*106/л

Эритроциты - 0,4*106/л

Рентгенография кистей (18.05.2010г)

Околосуставной остеопороз видимых костей, сгибательная контрактура всех пальцев проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук. Сужение суставной щели лучезапястных суставов, II-V запястных, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей.