Рак прямой кишки течение и клиническая классификация

Промежностная ампутация прямой кишки – простое, недостаточно радикальное вмешательство, впервые произведена в 1826 г. Лисфранком; в настоящее время применяется лишь в редких случаях, при небольших опухолях нижнеампулярной и анальной частей кишки. После зашивания заднего прохода окаймляют его овальным разрезом, мобилизуют кишку путем пересечения клетчатки, мышцы, поднимающей задний проход, и фасций, вскрывают брюшину, низводят кишку, обшив ее брюшиной возможно выше, и отсекают на уровне кожи, подшив к краям раны низведенную кишку. К такого рода операции прибегают лишь в редких случаях при наличии противопоказаний к более обширному вмешательству.

Более радикальна операция крестцово-промежностной ампутации. Для лучшего доступа и удаления большего участка кишки с позадикишечной клетчаткой производят в положении больного на животе с опущенными ногами резекцию копчика и IV–V крестцовых позвонков. Отслаивают сзади собственную фасцию кишки с клетчаткой и проходящими в ней кровеносными и лимфатическими сосудами, перевязывают возможно выше верхние прямокишечные сосуды и, низведя возможно ниже кишку, обшивают ее брюшиной и подшивают к краям крестцовой раны для образования постоянного крестцового ануса. Хотя при этой операции можно убрать и более значительный отрезок кишки с ближайшими лимфатическими узлами, все же она недостаточно радикальна, т. к. остаются неудаленные лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии, лежащие выше крестцового мыса, и поэтому она сейчас мало применяется.

Внутрибрюшные операции применимы лишь при высоком расположении опухоли (верхнеампулярный и надампулярный отделы). В этих случаях после отслойки кишки с собственной фасцией от стенок таза удается мобилизовать и удлинить прямую кишку и произвести внутрибрюшную резекцию пораженной части кишки с восстановлением непрерывности кишечника соустьем конец в конец. Эта операция может быть выполнена в двух вариантах: с сохранением целости верхних прямокишечных сосудов (при опухолях дистальной части сигмы) и с пересечением верхней прямокишечной артерии у места ее отхождения от нижней брыжеечной артерии и внизу на уровне пересечения кишки. Операции эти с большим успехом могут быть осуществлены электрохирургическим методом с применением гофрирующих клемм, благодаря чему исключается соприкосновение с содержимым кишечника и слизистой оболочкой и тем самым снижается опасность загрязнения брюшной полости и развития перитонита. Гемостаз в момент пересечения кишечных стенок достигается применением электроножа или дополнительно последующей электрокоагуляцией. Соустье конец в конец зашивают двурядным швом, опускают в малый таз и прикрывают восстановленной тазовой брюшиной. Полость малого таза дренируют книзу через небольшой разрез на уровне верхушки копчика. При невозможности соединения приводящего и отводящего отрезков в глубине малого таза операция может быть закончена выведением приводящего отрезка кишки в левую подвздошную область в виде противоестественного заднего прохода, а периферический отрезок может быть закрыт путем инвагинации и прикрыт тазовой брюшиной (экстирпация по Гартману). Из одномоментных комбинированных операций чаще всего применяются брюшно-промежностная экстирпация и брюшно-анальная резекция. Брюшно-промежностная экстирпация начинается с лирообразного разреза тазовой брюшины вокруг кишки и мобилизации ее вниз вместе с собственной фасцией до диафрагмы таза. После перевязки верхней прямокишечной артерии у самого отхождения ее от нижней брыжеечной рассекают брыжейку и пересекают сигмовидную кишку между двумя кисетными швами, погружают периферический отрезок в малый таз и восстанавливают целость тазовой брюшины. Центральный конец кишки выводят в виде одноствольного противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области и брюшную полость закрывают наглухо, а периферический отрезок удаляют снизу из овального разреза, окаймляющего зашитый анус. Рану выполняют тампонами с мазью Вишневского.