Стенокардия напряжения II функциональный класс. Артериальная гипертензия, II стадия 3 степень, группа очень высокого риска

Rp.: Nitroglycerini 0,0005

D.t.d. №10 in tab.

S. По 1 таблетке под язык при приступе стенокардии.

Rp.: Omeprasoli 0,02

D.t.d. №20 in caps.

S. По 1 капсуле 2 раза в день.

Rp.: Tabul. «Pancreatini».

D.t.d. №36

S. По 1 таблетке перед едой.

19.04.06 г.

АД 160/100 мм рт. ст.; ЧСС –87 уд/мин; ЧД – 19 в'; t утро – 36,7ºC; t вечер – 36,6ºC.

Самочувствие больной удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение, появляющееся после ходьбы. Объективно: Pulm – ослабленное везикулярное дыхание, хрипы выслушиваются такие же.

Cor – выслушивается систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте, тоны приглушены. Abdomin – спокоен лечение продолжается тоже.

20.04.06 г.

АД 160/90 мм рт. ст.; ЧСС –83 уд/мин; ЧД – 18 в'; t утро – 36,6ºC; t вечер – 36,6ºC.

Жалобы на слабость, головокружение, возникающее при резком изменении положения тела. Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное.

Объективно:

Pulm – ослабленное везикулярное дыхание, двухсторонние влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы в нижних отделах легких.

Cor – выслушивается систолический шум на верхушке, тоны приглушены акцент II тона на аорте.

Abdomin – спокоен.

Лечение продолжать тоже.

21.04.06 г.

АД 140/80 мм рт. ст.; ЧСС –78 уд/мин; ЧД – 17 в'; t утро – 36,6ºC; t вечер – 36,7ºC.

Самочувствие больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Жалобы на головокружение значительно уменьшились. Наблюдается положительная динамика улучшения состояния больной. Объективно: Pulm – везикулярное дыхание, хрипы выслушиваются такие же.

Cor – систолический шум на верхушке, тоны приглушены, акцент II тона на аорте.

Abdomin – спокоен.

Т.к. наблюдается положительная динамика улучшения состояния больной, следовательно лечение подобрано рационально, продолжать.

22.04.06–23.04.06 г. – выходные дни.

24.04.06 г.

АД 140/80 мм рт. ст.; ЧСС –76 уд/мин; ЧД – 17 в'; t утро – 36,6ºC; t вечер – 36,6ºC.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы головную боль, слабость.

Объективно: Pulm – дыхание везикулярное, хрипы выслушиваются мелкопузырчатые двухсторонние.

Cor – без изменений.

Abdomin – без особенностей.

Лечение по листу назначения.

25.04.06 г.

АД 130/70 мм рт. ст.; ЧСС –75 уд/мин; ЧД – 16 в'; t утро – 36,5ºC; t вечер – 36,6ºC.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы головную боль и головокружение меньше, слабость.

Объективно: Pulm – везикулярное дыхание, хрипы без изменений.

Cor – без изменений.

Abdomin – спокоен.

Лечение по листу назначений.

Назначены повторные анализы:

– ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.

Результаты:

– ОАК – изменение показателей от нормы не наблюдается.

– ОАМ – изменений нет.

– Биохимический анализ крови – выявлено, умеренное повышение холестерина в крови (6,5 ммоль/л), гиперхолестеринемия.

На фоне лечения наблюдается понижение уровня холестерина в крови, отличается положительная динамика.

26.04.06 г.

АД 130/70 мм рт. ст.; ЧСС –75 уд/мин; ЧД – 16 в'; t утро – 36,7ºC; t вечер – 36,6ºC.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение, головную боль уменьшились.

Объективно: Pulm – двухсторонние незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких, дыхание везикулярное.

Cor – тоны приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке.

Abdomin – без особенностей.

Лечение по листу назначения.

27.04.06 г.

АД 130/70 мм рт. ст.; ЧСС –75 уд/мин; ЧД – 16 в'; t утро – 36,6ºC; t вечер – 36,6ºC.

На фоне лечения наблюдается улучшение состояния больной. Самочувствие больной удовлетворительное. Лечение тоже.

На основании совокупности всех данных больная была выписана 27.04.06 г.

Эпикриз.