Ревматическая болезнь сердца и ревматическая лихорадка у больных старших возрастных групп

Ревматическая лихорадка (РЛ) — постинфекционное осложнение А-стрептококкового фарингита или ангины, развивающееся у предрасположенных к ней лиц вследствие формирования аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивности со схожими эпитопами тканей человека в сердце, суставах, коже, мозге и др.

Социальная значимость РЛ и ревматических пороков сердца (РПС) обусловлена их распространенностью, высокой временной нетрудоспособностью и ранней инвалидизацией лиц молодого возраста. В старших возрастных группах ревматическая болезнь сердца (РБС) приводит к прогностически неблагоприятной сердечной недостаточности и увеличению смертности.

Диагностическими критериями РЛ являются критерии Т, Джонса, рекомендованные ВОЗ в 1992 г. в качестве международных.

Диагностика РПС у больных старших возрастных групп затруднена возрастными изменениями сердечнососудистой системы, наличием мерцательной аритмии или присоединением сопутствующих заболеваний. Эмфизема легких, пневмосклероз, ригидность грудной клетки, гипертоническая болезнь резко изменяют или затушевывают аускультативную картину клапанного поражения сердца, в связи с чем аускультацию сердца у пожилых больных рекомендовано проводить в положении пациента сидя с наклоном вперед, что делает картину тонов и шумов более четкой. Причиной диагностических ошибок может быть психологический фактор, так как принято считать, что атеросклеротическое поражение сердца у лиц старших возрастных групп более вероятно, чем ревматическое. Отсутствие в анамнезе указаний на атаки ревматического полиартрита способствует увеличению числа диагностических ошибок.

При выявлении аускультативной картины порока сердца проводится дифференциальная диагностика между ревматическим пороком и дегенеративным кальцинозом клапанов сердца. Результаты исследований показывают, что у пожилых людей, как и у молодых, на первом месте по частоте стоят митральные пороки, затем — митрально-аортальные, значительно реже встречаются аортальные и крайне редко — поражение трехстворчатого клапана.

Недостаточность митрального клапана ревматической этиологии характеризуется выраженным систолическим шумом на верхушке сердца, проводящимся в подмышечную область. Ослабление или полное исчезновение 1 тона на верхушке сердца обычно сопровождается усилением II тона на легочной артерии вследствие развившейся легочной гипертензии. При дегенеративном кальцинозе митрального и аортального клапанов часто отмечается акцент II тона на аорте, может выслушиваться систолический шум небольшой продолжительности.

Диагностика стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, как правило, сложна в связи с частым отсутствием или слабой выраженностью диастолического шума. Это обусловлено уменьшением скорости кровотока и снижением функции предсердий при мерцании предсердий, которое встречается у большинства больных с митральными пороками сердца. При синусовом ритме диастолический шум лучше выслушивается в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе. Поскольку при длительно существующих митральных пороках сердца редко встречается синусовый ритм, а преимущественно отмечается мерцательная аритмия, то при обследовании следует обращать внимание на усиление громкости 1 тона, акцент II тона над легочной артерией и наличие эпигастрольной пульсации. При сочетанном митральном пороке картина митрального стеноза может быть заглушено более грубым систолическим шумом.

Диагностика аортальных ревматических пороков у пожилых больных также представляет определенные сложности. Стеноз устья аорты ревматического генеза характеризуется определенным симптомокомплексом: одышкой, малым пульсом, усилением верхушечного толчка, низким АД, при физической нагрузке возможны обморочные состояния или приступы стенокардии. Перкусия позволяет диагностировать увеличение границы сердца влево, вплоть до передней подмышечной линии, аускультация — ослабление II тона во втором межреберье справа и грубый, скребущий интенсивный систолический шум с эпицентром в точке Боткина—Эрба, который проводится на сосуды шеи, в межлопаточное пространство и в область верхушки сердца. При развитии сердечной недостаточности интенсивность систолического шума уменьшается. В ряде случаев у пожилых пациентов может выслушиваться II тон, что обусловлено присоединением артериальной гипертонии или кальцинированием створок аортального клапана.

Недостаточность аортального клапана у пожилых больных часто не сопровождается характерными изменениями пульса и АД. Основной признак этого порока — протодиостолический убывающий шум над аортой с эпицентром в точке Боткина. При митрализации аортального порока, как правило, значительного увеличения левого предсердия не происходит,