Ревматическая болезнь сердца и ревматическая лихорадка у больных старших возрастных групп

У пожилых больных чаще встречается умеренная или минимальная активность РЛ с развитием подострого кардита. О степени тяжести кардита приходится судить по степени выраженности и прогрессирования сердечной недостаточности.

ЭКГ на фоне уже имеющегося клапанного порока отражает изменения, свойственные этому пороку, а также нарушения ритма и проводимости, о которых говорилось ранее. Изменения ЭКГ не являются специфическими, достоверность их повышается при динамическом наблюдении на фоне адекватной противоревматической терапии.

Допплер-Эхо-КГ позволяет оценить анатомическую структуру сердца, наличие клапанного порока и состояние внутрисердечной гемодинамики, дает возможность диагностировать ревмокардит. Диагностическими допплер-Эхо-КГ-критериями вальвулита сердечных клапанов при острой РЛ (первичном ревмокардите) являются краевое утолщение створок клапанов, регургитация и преходящий пролапс створок. При повторной РЛ обращают на себя внимание признаки прогрессирующей сердечной недостаточности и снижение фракции выброса. При застойной сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения используется ультразвуковая флебография, которая позволяет выявить расширение нижней полой вены, печеночных вен, диффузные изменения ткани печени и оценить адекватность проводимой терапии.

Лечение больных с РЛ

При лечении пожилых больных должен соблюдаться принцип этапности. Все больные с РЛ должны быть госпитализированы. Длительность постельного режима определяется индивидуально в зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности. Средняя продолжительность лечения в стационаре — 6—8 нед, при тяжелом течении кардита — и больше.

Назначают стол №10, при сердечной недостаточности ограничивают потребление соли и жидкости (до 1000— 1200 мл/сут). Рацион должен содержать не менее 120— 130 г белка, 50% которого — животный белок. При стихании активности ревматического процесса количество белка может быть снижено до 110 г, но оно не должно быть меньше физиологической нормы. В период профилактического, противорецидивного лечения бициллином или противоревматическими средствами необходимо увеличить количество белка до 130 г/сут.

Содержание углеводов в рационе следует ограничить до 300 г в основном за счет легковсасываемых (сахар, варенье, кондитерские изделия и т.д.) в связи с их сенсибилизирующим влиянием. Необходимы свежие фрукты и овощи, При назначении глюкокортикостероидов (ГКС) в диету №10 включают продукты, содержащие большое количество калия и кальция.

Целью этиотропной противострептококковой терапии является эрадикация из носоглотки β-ГСА и его персистирующих в организме форм. С учетом высокой чувствительности стрептококка к пенициллину последний остается препаратом выбора 1-го ряда, Из пенициллинов чаще используется бензилпенициллин (внутримышечные инъекции в суточной дозе 3 000 000—6 000 000 ЕД в течение 10—14 дней). Препараты выбора — полусинтетические пенициллины, в частности амоксициллин в суточной дозе 1,5 г в 3 приема.

При резистентности стрептококка или аллергии на пенициллины назначают антибиотики группы макролидов: азитромицин — 0,5 г в 1 прием в течение 3 дней; кларитромицин — 0,5 г в 2 приема в течение 10 дней; рокситромицин — 0,3 г в 2 приема в течение 10 дней; эритромицин 1,2 г/сут в 3 приема в течение 10—14 дней или спирамицин — 3 000 000 ЕД в 2 приема на 10 дней.

При непереносимости макролидов препаратами резерва могут быть линкозамиды: клиндамицин — в суточной дозе 0,6 г в 4 приема в течение 10 дней или линкомицин — 1,5 г в 3 приема на 10 дней.

Не рекомендуется лечить РЛ тетрациклином, левомицетином, фторхинолонами (ципрофлоксацином), сульфаниламидами, поскольку стрептококк малочувствителен к этим препаратам. Важно помнить, что для больных пожилого возраста характерна повышенная чувствительность к антибиотикам, что ограничивает их длительное применение. Необходимы также санация очагов инфекции и лечение латентно протекающих заболеваний (пневмонии, холецистита, пиелонефрита и т. д.), особенно если обострение заболевания предшествовало диагностированной активности ревматического процесса.

Противовоспалительная терапия

Только антибактериальная терапия не приводит к стиханию аутоиммунного воспаления. Поэтому назначают патогенетическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или ГКС. НПВП обладают выраженной противовоспалительной активностью и в течение 10—14 дней приводят к положительной динамике кардита, регрессии сердечной недостаточности, улучшению лабораторных показателей. При легком и среднетяжелом течении кардита показаны диклофенак (вольтарен) в суточной дозе 100—150 мг, ацеклофенак (аэртал) в суточной дозе 100—200 мг и др. Длительность лечения — не менее 6 нед. Ацетилсалициловая кислота (в суточной дозе 4—6 г) в старших возрастных группах вследствие выраженной НПВП-ин-дуцированной гастропатии в настоящее время применяется ограниченно.