Ревматическая болезнь сердца и ревматическая лихорадка у больных старших возрастных групп

Важная роль в дифференциальной диагностике пороков сердца отводится рентгенологическому исследованию, однако интерпретация рентгенологических данных у пожилых бывает затруднена выраженной эмфиземой легких, остеопорозом, кальцификацией реберных хрящей, связок, наложением тени аорты на тень позвоночника и т. д.

ЭКГ-признаки пороков сердца у больных старшего возраста отличаются от таковых у молодых. Наличие артериальной гипертонии и кардиосклероза усугубляет имеющуюся гипертрофию левого желудочка, что приводит к увеличению зубца R в левых грудных отведениях. Типичная для митральных пороков правограмма в пожилом возрасте встречается редко, вследствие мерцательной аритмии отсутствует типичный P-mitrale. О гипертрофии правого желудочка можно судить лишь по косвенным признакам: вертикальной электрической оси сердца, блокаде правой ножки пучка Гиса или смещению зоны перехода в сторону левых грудных отведений.

Для уточнения характера клапанного поражения сердца используется Эхо-КГ с допплеровским исследованием, которое позволяет дифференцировать дегенеративные и клапанные пороки сердца, Признаками пороков ревматического происхождения считается вовлечение в процесс краев створок, сращение их по комиссуром, сочетанный или комбинированный характер поражения. Чаще сращены все створки, возможно спаяние только по одной из комиссур или неравномерность сращения створок. Сочетание ревматического аортального стеноза и регургитации встречается в 73% случаев, а при дегенеративном пороке — лишь в 11% наблюдений. Для дегенеративных пороков характерны отсутствие сращения створок по комиссурам, преимущественная локализация кальциноза в области клапанного кольца и в основании створок. Дегенеративный аортальный стеноз является изолированным или сочетается с кальцинозом митрального кольца, но не с митральным стенозом.

Лабораторная и инструментальная диагностика РЛ

Для диагностики РЛ не существует специфического теста, поэтому необходимо комплексное клинико-серологическое, иммунологическое и бактериологическое обследование.

Выделение β-гемолитического А-стрептококка из отделяемого слизистой оболочки зева является абсолютным доказательством перенесенной β-ГСА-инфекции, особенно при ОРЛ, Тем не менее положительный микробиологический результат возможен лишь у некоторых больных РЛ, что может быть обусловлено как длительным латентным периодом между перенесенной β-ГСА-инфекцией и клиническими проявлениями РЛ, так и лечением антибиотиками до бактериологического исследования отделяемого из зева.

Наиболее специфический маркер инфицирования организма β-ГСА—определение антител к внеклеточным антигенам стрептококка. Титры антител повышаются и при клинически выраженном, и при бессимптомном течении инфекции. Определение антистрептолизина О (АСЛ О) — тест, который чаще всего используют для выявления антител к стрептококку Нормальное содержание АСЛ О у взрослых — 250 МЕ/мл. Наиболее ценны для диагностики повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител. Высокие титры АСЛ О свидетельствуют об инфицированности стрептококком, поэтому большое диагностическое значение имеет динамика противострептококковых антител у реконвалесцентов после перенесенной носоглоточной инфекции. У больных с часто рецидивирующим течением заболевания титры АСА О могут снижаться по мере увеличения числа атак, что можно объяснить преобладанием L-форм β-ГСА. При латентном течении РЛ титр АСЛ О может повышаться незначительно. Однако чаще всего у больных старше 50 лет после стрептококковой инвазии определяется повышенный уровень АСЛ О, что соответствует диагностическим критериям РЛ.

Лабораторные показатели периферической крови у пожилых больных РЛ трудно анализировать в связи с наличием сопутствующих заболеваний. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо дифференцировать активность ревматического процесса с возможным обострением сопутствующего или развитием нового заболевания. Для лабораторных показателей у пожилых больных характерно отсутствие заметных отклонений от нормы, что, скорее всего, обусловлено стиханием гиперергической реакции иммунной системы. Возможно снижение уровня гемоглобина как проявление анемии, хронического воспаления, ускорение СОЭ (нормально). При развитии сердечной недостаточности и нарастании отеков СОЭ будет низкой и повышается по мере регрессирования недостаточности кровообращения на фоне лечения активного процесса. В сыворотке крови отмечаются повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, сиаловых кислот, а также диспротеинемия (повышение содержания α-2 и у-глобулинов). У больных старших возрастных групп белковый спектр крови характеризуется большей гиперглобулинемией, отмечается рост у-глобулиновой фракции. Уровень СРБ нормальный или повышается умеренно. У большинства больных с РЛ зафиксировано повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов по сравнению с таковым у лиц без активного процесса. Уровень IgA, IgM, IgG может быть повышен, понижен или находиться в пределах нормы, часто отмечается корреляция с клинической картиной заболевания, Индивидуальная вариабельность иммунологических показателей затрудняет их интерпретацию, в связи с чем необходимо динамическое наблюдение за ними. В процессе лечения они обычно нормализуются.