Хронический гастродуоденит поверхностный тип на стадии обострения

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество _

2. Возраст 11 лет, дата рождения 22.08.99г., пол женский.

3. Кем направлен ДКП.

4. Дата и час поступления 23.09.10г., 10.30.

5. Выписки 01.10.10г. койко-дней 9

6. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

7. Адрес.

8. Родители: отец Дергачёв А.Н. 36 лет, н/р; мать Дергачёва С.С. 32 года, д/х.

9. Посещает детское учреждение среднюю школу №23, 5 класс.

10. Состоит на учете в поликлинике у гастроэнтеролога с диагнозом хронический гастродуоденит.

11. Диагноз

1) при направлении: хронический гастродуоденит, период обострения.

2) при поступлении: хронический гастродуоденит, период обострения.

12. окончательный (клинический): Основной: Хронический гастродуоденит, поверхностный тип, стадия обострения. Сопутствующий: Дискинезия желчевыводящих путей, гипотонический тип.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Отмечает жалобы на тупые, ноющие боли в эпигастральной области появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, рвоту 2 раза, изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита, слабость, вялость.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

С 7 лет стали беспокоить боли в животе (преимущественно в эпигастральной области), возникающие через 30 мин после приема пищи, изжога, отрыжка, тошнота. Был поставлен диагноз гастродуоденит. В дальнейшем несколько раз возникали обострения. Последняя госпитализация в 2008г. Периодически получает курс амбулаторного лечения. Последнее обострение отмечает в течение 4-х дней, когда стали беспокоить боли в эпигастральной области, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи, ноющие боли в правом подреберье тошноту, изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита, слабость, вялость. За день до госпитализации была 2 раза рвота. Обратилась к педиатру, госпитализирована на лечение.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. Акушерский анамнез

От II беременности, протекавшей с угрозой прерывания и внутриутробной гипоксией плода. Роды II, на 40 неделе, без осложнений. Вес 3000, рост 50 при рождении. Сразу после рождения приложен к груди, сосал активно. Из роддома выписан на 5 день с массой 3300 г.

2. Развитие и питание ребенка

Вскармливание естественное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва. Прикорм введён в 5 мес. в виде фруктового пюре и каш. После 1 года питание регулярное, полноценное. После 7 лет отмечается частое сухоядение, нерегулярность питания. Держать голову начал в 1,5 мес., сидеть – 6 мес., ходить – 11 мес. После года в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. В семье и коллективе спокоен, общителен. Сейчас развитие соответствует возрасту. Успеваемость в школе хорошая.

АНАМНЕЗ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В 3 года перенёс ветряную оспу. Травм и операций не было. Отмечает частые ОРВИ. В 8 лет острый бронхит. Состоит на учете в поликлинике у гастроэнтеролога с диагнозом хронический гастродуоденит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Туберкулёз, гепатит в семье отрицает. Контакт с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Эпидемиологическое окружение благополучное. Профилактические прививки: БЦЖ (вакцинальный рубец имеется), АКДС, против полиомиелита.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергологический анамнез не отягощен. Непереносимости к пищевым продуктам не отмечалось. Реакции на вакцинации не было. Гемотрансфузии не производились.

СЕМЕЙНЫЙ (НАСЛЕДСТВЕННЫЙ) АНАМНЕЗ

Обстановка в семье благоприятная. В семье двое детей. Дети доношены. Сестра 13 лет здорова.