Хронический гастродуоденит поверхностный тип на стадии обострения

Состояние здоровья ближайших родственников – туберкулёз, сифилис, токсоплазмоз, болезни крови, психические, нервные, эндокринные заболевания отрицают.

Родственные отношения между отцом и матерью благоприятные.

Мама болеет хроническим пиелонефритом.

Фрагмент генеалогического дерева больной Дергачёвой В.И.

ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ СЕМЬИ

В семье 4 человека: 2 взрослых, 2 детей. Мать домохозяйка, отец не работает. Материальное обеспечение плохое. Живут в своем доме. Режим дня дети соблюдают. Продолжительность сна – 9 часов. Нагрузка в школе, дома умеренная.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

23.09.10г.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожа и видимые слизистые чистые. Эластичность, тургор кожи достаточные. Подкожно- жировая клетчатка развиты недостаточно. Косто-мышечная система без особенностей. Отеков нет. Зев спокоен, язык обложен.

Перкуторно границы cor в пределах нормы. Аускультативно тоны ясные, ритмичные. Над легкими ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот болезненный в эпигастрии, правом подреберье, пилородуоденальной области. Пузырные симптомы отрицательны. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен с обеих сторон.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Осмотр 23.09.10г.

Температура тела 36,6 С.

Общее состояние средней степени тяжести.

Положение в постели свободное, естественное.

Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.

Физическое развитие: Возраст – 11лет. Рост - 135см. Вес – 35кг. Физическое развитие гармоничное, соответствует полу и возрасту, пониженного питания. Телосложение правильное. Нормостенический тип.

Кожа чистая, матового цвета, сухая. Сыпи и отеков нет.

Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Зев умеренно гиперемирован.

Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями и между собой.

Мышечная система

Мускулатура развита умеренно. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.

Костная система

Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту ребёнка. Форма грудной клетки правильная. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет. Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные. Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют. Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.

Нервная система

Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общителен.Речь не изменена. Артикуляции и модуляции речи (дизартрия, скандирование, монотонность, афония) не выявлено. Сон нормальный, глубокий. Сноговорения и снохождения не отмечает. Интеллект сохранен. Память не снижена. Эмоционально устойчив. Чтение, письмо, счёт не страдает. Праксис и гнозис соответствуют норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Черепные нервы без патологических изменений. Сухожильные рефлексы не изменены, симметричные. Патологических рефлексов не обнаружено. Координация движений и чувствительность не нарушены. Дермографизм белый.