Сужение отверстия аорты (stenosis ostii aortae)

Одышка в начальных стадиях порока появляется редко и связана скорее с нарушением мозгового кровообращения (т. е. возникает рефлекторно), чем с недостаточностью сердца. В дальнейшем одышка возникает при физической нагрузке, а затем и в покое. При развитии недостаточности сердца (в основном левого желудочка) одышка часто носит характер сердечной астмы и может закончиться отеком легких.

Очень часто при аортальном стенозе больные жалуются на повышенную утомляемость, обусловленную отсутствием увеличения минутного объема сердца во время физической нагрузки. В период развития застойных явлений отмечаются жалобы на тяжесть в правом подреберье.

Внешний вид больного обычно без особенностей. Лишь при выраженном аортальном стенозе появляется бледность кожи, обусловленная спазмом сосудов кожи (компенсаторная реакция на малый сердечный выброс). Цианоз, отеки на нижних конечно-. стях наблюдаются при развитии недостаточности сердца и застойных явлений.

В области сердца нередко видна выраженная пульсация левого желудочка в V—VI межреберье, иногда во II межреберье справа (за счет расширения восходящей части аорты), а также в яремной ямке (расширение и удлинение дуги аорты). При пальпации верхушечный толчок усиленный, медленно поднимающийся, высокий, смещен влево, локализуется в V, реже в VI межреберье. В области грудины и сосудов шеи ощущается систолическое дрожание, наиболее выраженное по правому краю грудины во II межреберье, реже — на середине грудины или слева на том же уровне. В ряде случаев систолическое дрожание обнаруживается только в положении больного сидя с наклоном туловища вперед и после максимального выдоха. В этих случаях кровоток через аорту усиливается. Систолическое дрожание выражено в 75—86 % случаев аортального стеноза. Интенсивность его зависит от степени сужения отверстия аорты и функционального состояния миокарда.

При перкуссии в период компенсации, а также при легких степенях порока сердце в размерах не увеличено в связи с концентрической гипертрофией левого желудочка. По мере развития недостаточности сердца и дилатации левого желудочка левая граница сердца смещается кнаружи. Возможно увеличение тупости сосудистого пучка вследствие постстенотического расширения аорты (вихревые движения крови, потеря эластичности).

При аускультации сердца I тон над верхушкой не изменен или слегка ослаблен (вследствие удлинения систолы левого желудочка). В [V—V межреберье по левому краю грудины у части больных выслушивается систолический щелчок — расщепление или раздвоение I тона, связанное с раскрытием склерозированных заслонок клапана аорты. II тон над аортой ослаблен или отсутствует, что обусловлено тугоподвижностыо склерозированных и обызвествленных заслонок клапана, а также низким давлением в аорте, вследствие чего уменьшается амплитуда колебаний заслонок клапана. Отсутствие аортального компонента II тона указывает на полную неподвижность резко обызвествленного клапана.

Основной аускультативный признак аортального стеноза — грубый, скребущий или рокочущий, интенсивный, продолжительный систолический шум, выслушиваемый во II межреберье справа у грудины, реже — на рукоятке грудины, в I межреберье справа или в точке Боткина. Шум проводится в яремную и надключичную ямки, на сонные артерии (лучше справа). Это самый громкий шум среди всех наблюдаемых при пороках сердца. Он лучше выслушивается в горизонтальном положении больного при выдохе, иногда — в положении больного на правом боку — усиливается. Шум обычно занимает всю систолу и отличается большой проводимостью во всех направлениях.

Даже при «чистом» аортальном стенозе при тщательной аускультации, особенно непосредственно ухом, иногда определяется короткий, нежный протодиастолический шум, обусловленный небольшой сопутствующей недостаточностью клапана. Может также выслушиваться самостоятельный систолический шум над верхушкой и в точке Боткина за счет «митрализации» порока (расширение левого предсердно-желудочкового отверстия при дилатации левого желудочка), хотя чаще всего такой систолический шум проводится с аорты. У Уз больных отмечается акцент II тона над легочным стволом (обычно при застое в малом круге кровообращения, но иногда и при компенсированном «чистом» аортальном стенозе). В этих случаях нельзя исключить наличие скрытой (субклинической) левожелудочковой недостаточности или же повышения легочного сосудистого сопротивления.