Стабильная стенокардия. Гипертоническая болезнь III стадии

Паспортные данные

Ф.И.О.:

ВОЗРАСТ: 59лет.

ПОЛ: женский.

ГОД РОЖДЕНИЯ:1 октября 1944.

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: замужем ,дочь.

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: ------------- .

ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 9.04.04.

ВРЕМЯ КУРАЦИИ БОЛЬНОГО: 13.04.04.

МЕСТО РАБОТЫ: пенсионер.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ИБС: стабильная стенокардия, Ф.К //. Гипертоническая болезнь ///стадия (ОНМК, ИБС, гипертрофия левого желудочка), очень высокая градация риска. ХСН // стадия.

Жалобы при поступлении

Основные:

На одышку . Возникает во время приступов ангинозной боли и при незначительной физической нагрузке, смешанного характера. Проходит после отдыха.

Боли в области сердца. Боли сжимающего, давящего характера, иррадиирующие в левое плечо, руку и лопатку, возникающие при ходьбе через 150-200 метров или подъеме на второй этаж, а так же при стрессовых ситуациях. Проходят через 3-5мин после приема 1 таблетки нитроглицерина.

Ощущение сердцебиения. Оно или предшествует приступу или возникает вместе с ним. Провоцируется физической нагрузкой или стессовой ситуацией.

Усиление потоотделения. Возникает во время приступа.

Жар. . Возникает во время приступа.

Слабость, беспокойство. . Возникают во время приступа.

Повышение артериального давления до 180-190/80-100мм рт ст.

Быстрая утомляемость.

Дополнительные: Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. Жалобы на одышку , появляющуюся во время приступа.

Система органов кровообращения: Предъявляет жалобы на периодическое повышение артериального давления до 180-190/80-100 мм рт ст.

Система органов пищеварения: аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в сутки, не изменен.

Система органов мочевыделения: мочеиспускание не нарушено, приблизительно 5-6 раз в сутки. Болей и резей во время акта мочеиспускания не отмечает.

Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.

Эндокринная система: На выпадение волос, ломкость ногтей жалоб не предъявляет. Менопауза наступила в возрасте 50 лет.

Нервная система: жалобы на нарушение сна (сон с 22:00-5:00), часто просыпается по ночам. Головные боли ноющего характера, часто появляющиеся на фоне повышенного артериально давления.

Система опорно-двигательных органов: Болей в костях и суставах не отмечает. Тугоподвижности суставов нет.

Вывод: На основании жалоб больной на одышку ,боли за грудиной и в области сердца сжимающего, давящего характера , иррадиирующие в левое плечо , руку и лопатку, возникающие при ходьбе через 500 м или при подъеме на второй этаж, усиление потоотделения , жар, беспокойство, слабость, а так же подъем давления до 180-190/80-100 мм рт ст можно сделать вывод о том , что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система .

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 10 октября 1999 года, когда после ссоры с родственниками, появились интенсивные боли за грудиной сжимающего, давящего характера, иррадиирующие в левое плечо, руку и лопатку, сопровождающиеся усилением потоотделения, ощущением жара, слабостью и беспокойством. Была вызвана скорая помощь, больная была доставлена в терапевтическое отделение Железнодорожной больницы с диагнозом : ИБС: Стенокардия, впервые возникшая, Гипертоническая болезнь /// стадии. В начале ноября 1999 года была выписана из больницы в удовлетворительном состоянии. Больная каждые полгода в плановом порядке госпитализируется для проведения обследования и коррекции проводимого лечения.