Сепсис и вторичный гнойный менингоэнцефалит

VIII

. Топический диагноз

Поскольку наблюдается центральный тетрапарез, гиперефлексия, мышечная гипертония, моторная афазия, можно предположить локализацию процесса в подкорковых структурах. Центральный тетрапарез, гиперрефлексия возникают в результате поражения клеток коры прецентральной извилины с обеих сторон. Гиперкинетический синдром в результате поражения стриа-паллидарной ситемы. Моторная афазия в результате поражения зоны Брока.

IX

. Клинический диагноз и его обоснование

Основной: Сепсис. Вторичный гнойный менингоэнцефалит с преимущественной локализацией в области таламуса с двух сторон. Центральный тетрапарез умеренной степени. Гиперкинетический синдром. Частичная моторная афазия. Дизартрия.

Сопутствующее заболевание: Гнойный метроэндометрит. Приращенный плацентарный полип. Состояние после экстирпации матки с трубами.

Осложнения: Контрактура правого локтевого и плечевого суставов.

Основной диагноз поставлен на основании:

Жалоб на нарушение речи, ходьбы, ограничение подвижности в правых локтевом и плечевом суставах; головную боль, головокружение усиливающиеся при ходьбе.

Данных анамнеза: со слов матери в начале января больная провела себе внебольничный аборт. Беременность была около 8-9 недель. После проведенного аборта, через две недели, появилась головная боль, поднялась температура до 390С, слабость, заторможенность, гиперестезия органов слуха и зрения. 22.01.09 в сопорозном состоянии госпитализирована в Косинскую ЦРБ с предварительным диагнозом – менингоэнцефалит. 23.01.09 переведена в окружную больницу. 24.01.09 при осмотре гинеколога на УЗИ малого таза выявлены: метроэндометрит, остатки плацентарной ткани, сепсис после неполного внебольничного инфицированного аборта, морфологически 8-9 недель. На этот момент больная находилась в состоянии комы. 24.01.09 проведена экстирпация матки с трубами, дренирование малого таза, проводилась антибиотикотерапия (меронем, метрагил), гемотрансфузия. С 24.01.09 на ИВЛ в ОРИТ. 29.01.09 доставлена санавиацией из окружной Коми-пермяцкой больницы в ПККБ ОРИТ хирургии. Был поставлен диагноз гнойный метроэндометрит, плацентарный полип после прерывания беременности, состояние после экстирпации матки с трубами. Сепсис. Энцефалопатия. Отек головного мозга.

Данных объективного исследования: у больной отмечается положительный симптом Бабинского с обеих сторон. Гиперкинетический синдром - наличие самопроизвольных движений в правой руке хореического типа. Повышенный тонус мышц в верхних и нижних конечностях. Усиление справа карпо-радиального и локтевого рефлексов.

Положительный нижний симптом Брудзинского справа.

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: ОАК 31.01.09

Эритроциты: 4 х 1012/л

Hb: 111 г/л

Лейкоциты: 8,78 х 109/л

Палочкоядерные: 9%

Сегментоядерные: 77%

Лимфоцитов: 8%

Моноцитов: 4%

Базофилов: 0%

Эзинофилов: 0%

CОЭ: 48 мм/ч

ОАК 03.02.09

Эритроциты: 3,59 х 1012/л

Hb: 99 г/л

Лейкоциты: 12,78 х 109/л

Палочкоядерные: 6%

Сегментоядерные: 76%

Лимфоцитов: 12%

Моноцитов: 4%

Базофилов: 0%

Эзинофилов: 1%

CОЭ: 58 мм/ч

ОАК 04.03.09

Эритроциты: 2,98 х 1012/л

Hb: 80 г/л

Лейкоциты: 4,34 х 109/л

Палочкоядерные: 9%

Нейтрофилы 51,2 %

Лимфоцитов: 28,8%

Моноцитов: 10,6%

Базофилов: 0,2%

Эзинофилов: 9,2%

CОЭ: 37 мм/ч

ОАМ 30.01.09

Цвет: соломенно-желтый