Стабильная стенокардия

Паспортная часть

Краевой госпиталь для ветеранов войн.

Терапевтическое отделение, 407 палата, группа крови IV, Rh +

Поступил – 06.03.2006года, 9:00.

Ф.И.О.: .

Возраст: 79 лет (23.03.1926г.р.)

Место жительства: живет – г.

прописан – г. .

Место работы, профессия, должность: .

Диагноз направившего учреждения: ИБС.

Клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Желудочковая экстрасистолия. ГБ 3 стадия, II степень, риск 4 (очень высокий, ФР – пол, возраст, СД), ХСН 2А, IIФК. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, декомпенсация.

Жалобы

На приступообразные давящие боли за грудиной при ходьбе по ровной местности на расстояние около 300 м или подъеме по лестнице выше одного этажа. Боли не иррадиируют и купируются нитратами.

На инспираторную одышку появляющуюся одновременно с болью, которая проходит после прекращения физ.нагрузки.

На основании предъявленных жалоб можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно – сосудистая система, она и определяет тяжесть состояния больного.

Anamnesis

morbi

Страдает ИБС с 2000 года, пользуется арифоном, энапом по 5мг 2раза в день, эринитом по 10 мг 3раза в день. С начала заболевания приступы не нарастают по интенсивности и продолжительности, но стали появляться чаще и на меньшую нагрузку. Одышка появилась 3 года назад.

На основании анамнеза можно сделать вывод, что заболевание хроническое, быстропрогрессирующее, в фазе субкомпенсации.

Anamnesis

vitae

Родился 23 марта 1926 года в ., Алтайского края, третьим ребенком из семи. Жилищные и социальные условия семьи – удовлетворительные. Образование 5 классов средней школы.

Женат, имеет двух детей, двух внуков и двух правнуков.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина у себя и родственников отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Курил с 20лет в течение 44лет, по 10 папирос в день.

В декабре 2005года перенес операцию по поводу катаракты левого глаза.

На фронте перенес контузию и ранение в левое бедро, в военном госпитале из-за кровопотери проведена гемотрансфузия, без осложнений.

Генеалогическое древо

Легенда:

II3 – мужчина (80 лет) страдает гипертонической болезнью;

I1 – отец (78 лет) умер от язвенной болезни;

I2 – мать (53 года) умерла от рака молочной железы;

II1 – старшая сестра (73 года) и II6 – младшая сестра (68 лет) умерли от рака желудка;

II2 – старший брат (20 лет) погиб на фронте;

II5 – младший брат (70 лет) умер от неизвестного заболевания;

III2 – сын (47 лет) погиб насильственной смертью от удара эл.током.

Заключение: В родословной прослеживается предрасположенность к онкологическим заболеваниям, по гипертонической болезни наследственность не отягощена.

Status

praesens

communis

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели – активное. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован. Поведение и отношение больного к заболеванию адекватное. Выражение лица нормальное. Нистагм отсутствует. Тремор рук не наблюдается. Телосложение правильное. Конституция – нормостеническая. Рост – 170см, вес – 78кг. Температура тела – 36.6ºС.

Кожные покровы и слизистые оболочки розовые. Участков пигментации, депигментации – нет. Высыпаний (герпес), расчесов, геморрагий, сосудистых звездочек – нет. Кожа сухая, теплая на ощупь. Ногти – без патологических изменений.

Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков, подкожной эмфиземы – нет.