Стабильная стенокардия

Состояние периферических вен не изменено. Патологической пульсации нет. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Пульс – 57 уд/мин, полный, твердый, большой, синхронный на обеих руках. Дефицита пульса нет. АДd = 140/100мм.рт.ст., АДs = 150/100мм.рт.ст. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.

Пищеварительная система: Аппетит не изменен, глотание не нарушено. Язык – обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий.

Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненна. Напряжения мышц – нет, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Расхождение мышц по белой линии живота - нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка = 3см, эластичная, безболезненная.

Слепая кишка = 3см, эластичная, безболезненная.

Восходящая кишка = 3см, эластичная, безболезненная.

Поперечно-ободочная кишка = 4см, эластичная, безболезненная.

Нисходящая кишка = 2,5см, эластичная, безболезненная.

Печень не увеличена, край ровный, острый, мягкоэластичный. Размеры по Курлову: первый = 9см, второй = 8см, косой = 7см.

Селезенка по Образцову-Стражеско не пальпируется. Пальпация по Сали: 4´5см. Безболезненная.

Стул оформленный, регулярный.

Органы мочевыделения: Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация стоя, лежа, на правом боку, на левом боку, коленно-локтевое положение – не пальпируется. Мочеиспускание учащенное, никтурия (до 2 раз за ночь).

Эндокринная система: Масса тела стабильная. Оволосение по мужскому типу, потливости нет. Кожа сухая. Слабость. Температура тела нормальная.

Нервная система: Сон не нарушен. Головные боли при повышении АД, снижение памяти, головокружение, шум в голове.

Опорно-двигательный аппарат: Мышцы при пальпации безболезненны, уплотнений не наблюдается. Мышечный тонус снижен. Деформации костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет. Суставы без видимых изменений. Объем движений в норме.

Предварительный диагноз и его обоснование

Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, ГБ 3 стадия, II степень, риск 4 (очень высокий, ФР – пол, возраст, СД), ХСН 2А, IIФК. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, декомпенсация.

Обоснование:

Стабильная стенокардия подтверждается характерной клинической картиной;

III ФК – т.к. приступы появляются при ходьбе на расстояние до 300м.

ГБ 3 стадия – подтверждается наличием клинических проявлений поражения органов-мишеней (ИБС: стабильная стенокардия, ХСН);

II степень – на основании повышения АД до 160/100мм.рт.ст.;

риск 4 – т.к. IIстепень + ассоциированные клинические состояния(ИБС, СД).

ХСН 2А – на основании клинических признаков застоя в малом круге кровообращения (одышка, влажные хрипы в легких);

II ФК – т.к. физическая активность ограничена незначительно (одышка возникает при подъеме по лестнице выше одного этажа или при ходьбе на расстояние до 300м).

План обследования

1. Общий анализ крови (анемии, эритроцитоз, лейкоцитоз, повышение СОЭ – вторичные артериальные гипертензии).

2. Общий анализ мочи (лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия – симптоматические артериальные гипертензии; глюкозурия – сахарный диабет).

3. Биохимический анализ крови (концентрация ионов калия, креатинин, глюкоза, холестерин – вторичные артериальные гипертензии, факторы риска).

4. ЭКГ (во время приступа стенокардии) – гипертрофия левого желудочка, нарушение ритма и проводимости как возможная причина артериальной гипертензии, электролитные нарушения, признаки ИБС (изменение зубца Т, смещение сегмента ST выше или ниже изолинии).